ЧТО ВАС БЕСПОКОИТ- «...И тело об усталую душу споткнулось…»
- Психическое здоровье человека
- Депрессия в позднем возрасте
- Желанная беременность
- Депрессия без депрессии. Секреты плохого настроения.
- Ничейная территория или Пограничная психиатрия.
- Гостевой брак.
- Страхи беременных
- «мужские» проблемы (Алкоголизм - болезнь семейная)
- Семья без детей
- Кризис сорока. Как обмануть «бальзаковский возраст»?
- Беременность: стресс – это нормально
- Психотерапевт для беременных
- Стресс «хороший» и стресс «плохой»
- Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга
- Две стороны одного стресса
- Как хорошо отдохнуть, оставшись дома?
- Михаил Голубев: «Психически абсолютно здоровых россиян мало.»
- Зимняя беременность: почему возникает депрессия у беременных?
- Зависимость и Со-зависимость
- «Укол в мозг» - кодирование: за и против
- Перфекционизм
- Эффективность психотерапии при депрессии
- Желать или требовать
- Осенний марафон: как отличить хандру от депрессии
- Антидепрессанты: почему бояться не
Эффективность психотерапии при депрессии
После десятилетий, когда психотерапевты избегали структурированных исследований, ситуация изменилась и к настоящему времени проделана большая работа, позволившая повысить достоверность оценки результатов психотерапии. В итоге многочисленных контролируемых исследований получены убедительные доказательства эффективности когнитивно-поведенческой и интерперсрнальной психотерапии у пациентов с легкими и умеренно выраженными депрессивными расстройствами.
Психотерапия как основной метод лечения депрессии
Психотерапия широко практикуется, но изучается менее интенсивно, чем фармакотерапия, еще и по тому, что такие исследования недостаточно финансируются. Тем не менее, несколько исследований продемонстрировали эффективность психологических подходов у пациентов с депрессией. Так в большинстве исследований когнитивно-поведенческая психотерапия и интерперсональная психотерапия достигали тот же уровень ремиссии, что и фармакотерапия у амбулаторных пациентов с депрессивными расстройствами. Установлено, что когнитивно-поведенческая психотерапия быстрее улучшает настроение и устраняет «деморализацию», чем нейровегетативные симптомы депрессии, при терапии антидепрессантами наблюдается противоположный эффект. На фоне ремиссии когнитивно-поведенческая психотерапия и интерперсональная психотерапия показали способность обеспечивать профилактику рецидива и возврата симптомов, при более редком проведении в качестве поддерживающей терапии.
Исследования эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии свидетельствуют, что даже при использовании ее в качестве только купирующей терапии, эффект сохраняется длительное время, что обычно не наблюдается в случае окончания фармакотерапии. Это предположительно указывает на то, что психотерапия обеспечивает пациентов методами управления новыми психосоциальными проблемами, потенциальными триггерами депрессивного эпизода, которые появляются в их жизни после окончания активного лечения.
Различия в эффективности психотерапевтических методик
Из многих форм существующей психотерапии наиболее изучены когнитивная, поведенческая и интерперсональная. Поведенческая психотерапия помогает пациентам планировать приятную деятельность и избегать неприятных, болезненных занятий. Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию мыслительных искажений депрессивной природы, которые лежат в основе болезненных переживаний и мешают потенциально полезной активности. Когнитивные и поведенческие методики, обычно комбинируются. Интерперсональная психотерапия сосредоточена на связи между настроением и социальными ситуациями или жизненными обстоятельствами и учит социальным навыкам. Понятно, что эти психотерапевтические методики могут различаться по запросам и эффективности для различных депрессивных пациентов. В нескольких исследованиях прямо сравнивались когнитивно-поведенческая психотерапия и интерперсональная психотерапия или когнитивная и поведенческая психотерапии. Пока не найдено значимых различий в результатах. При этом, пациенты со сниженной концентрацией внимания могут дать лучший ответ на интерперсональную психотерапия, чем на когнитивно-поведенческую, тогда как в отдельных случаях для улучшения социальных навыков предпочтительнее когнитивно-поведенческая психотерапия.
Преимущества психотерапии при депрессии
В практических руководствах, опубликованных в нескольких странах, включая Великобританию, США и Канаду, говорится, что такие методы психотерапии депрессии, как когнитивно-поведенческая психотерапия и интерперсональная психотерапия, столь же эффективны, как и антидепреcсанты в качестве купирующей и поддерживающей терапии. При этом, психотерапия не имеет лекарственных взаимодействий, обладает малыми побочными эффектами и низким риском развития мании у пациентов с биполярным депрессивным расстройством. Она может благоприятно влиять на социальные стрессовые факторы, такие как семейные неурядицы, которые могут стать потенциальным толчком к развитию депрессивного эпизода.
Психотерапия имеет потенциальное преимущество при работе с женщинами во время беременности и кормления; может лучше переноситься подростками, особенно исходя из возникших опасений по поводу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в этой популяции. Пока нет достаточных данных о влиянии психотерапии на детей с депрессивными проявлениями, ее можно использовать в виду неэффективности препаратов.
Хотя медикаментозная терапия работает быстрее, чем психотерапия, и ее легче назначать большой популяции, терапевтический альянс в равной степени важен для любого метода антидепрессивной терапии.
Особенности проведения психотерапии
Когнитивно-поведенческая и интерперсональная психотерапия включены в национальные и профессиональные стандарты лечения депрессии. Для достижения максимального эффекта психотерапия должна быть адаптирована к различным культурам и направлена на специфические нужды и уязвимые места представителей этих культур. Психотерапия не предназначена для лечения депрессии с психотическими симптомами и для монотерапии биполярного расстройства. Пациенты с тяжелой депрессией могут быть слишком истощены для эффективных занятий психотерапией. Предпочтения пациентов – это предиктор исхода лечения и, следовательно, заслуживают рассмотрения при выборе терапии. На основе результатов проведенных исследований эффективности когнитивно-поведенческая психотерапия и интерперсональная психотерапия включены в алгоритм стандартного лечения депрессивных расстройств.
У некоторых пациентов депрессия завершается ремиссией на терапии антидепрессантами, и им не требуется никакого дополнительного лечения. У других, особенно у пациентов с хронической депрессией, можно добиться симптоматического улучшения, однако недостаточного для оптимального функционирования, в связи с недостатком уверенности, социальными рисками или трудоустройством. Таким пациентам может помочь дополнительная психотерапия с целью повышения их социальной уверенности в себе или разработки набора поведенческих стратегий. Кроме того, можно прибегнуть к так называемой непрерывной психотерапии, т.е. к использованию когнитивно-поведенческой психотерапии после ремиссии, достигнутой на купирующей терапии антидепрессантами.
Комбинированное лечение антидепрессантами и психотерапией
Работы по исследованию эффективности комбинированной терапии часто опровергаются в связи с недостаточным уровнем доказательств и другими методологическими трудностями. Требуется большой объем выборки, чтобы найти различия между активной монотерапией и комбинированным лечением. Не было еще проведено ни одного исследования, показывающего меньшую эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией антидепрессантами. Многие клиницисты рекомендуют комбинированное лечение пациентов с депрессией, полагая, что комбинированная терапия более эффективна, чем только фармакотерапия или психотерапия. Так в ряде исследований эффект от комбинации антидепрессантов и когнитивно-поведенческой психотерапии превышал таковой при монотерапии. Совместное использование комбинации интерперсональной психотерапии и сертралина оказалось экономически рентабельнее, чем только фармакотерапия. А крупное открытое исследование женщин с депрессией в менопаузе позволило слать заключение, что когнитивная терапия усиливает эффективность флуоксетина. В качестве возможного механизма действия предполагается лучшая нормализация уровней серотонина и норадреналина на фоне психотерапии.
Есть основания считать, что комбинированная терапия превосходит по эффективности психотерапию при лечении более тяжелой, рекуррентной депрессии. По экономическим соображениям комбинированную терапию лучше всего использовать у пациентов с хронической, часто сочетающейся с другими заболеваниями, тяжелой депрессией, с клинически неудовлетворительным ответом на монотерапию антидепрессантами, или когда существует высокий суицидальный риск.
Согласно другим исследованиям комбинированное лечение и монотерапия антидепрессантами имеют одинаковую эффективность и переносимость. Может показаться, что отсутствие дополнительного эффекта лишает смысла психотерапевтические усилия, однако, другие исследования показали, что психотерапия помогает удерживать пациентов на фармакотерапии и отменять препараты без увеличения риска последующего рецидива.
Подводя итог, с уверенностью можно заключить, что когнитивно-поведенческая и интерперсональная психотерапия при легком и умеренно выраженном депрессивном расстройстве являются эффективной альтернативой и фактором потенцирующим действие антидепрессантов. Контролируемые исследования демонстрируют эффективность этих методов в качестве купирующего и поддерживающего лечения, как при изолированном использовании, так и в комбинации с другими видами лечения, в частности антидепрессантами.
Врач-психотерапевт, д.м.н. Михаил Викторович Голубев
