ЧТО ВАС БЕСПОКОИТСОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО: БОЛИ И СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БЕЗ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИЧИНЫ
Пособие для пациентов
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СОМАТОФОРМНОМ РАССТРОЙСТВЕ
• Соматоформное расстройство относится к наиболее распространенным среди населения
Около 13% населения в тот или иной период жизни болеет соматоформным расстройством, а в общемедицинской практике количество таких пациентов достигает 35%, т.е. примерно каждый четвертый пациент обращается к врачу с жалобами, не имеющими достаточной органической основы. Проявления соматоформного расстройства многообразны, выделяют два его наиболее распространенных варианта. При первом из них - соматизированном расстройстве - имеют место жалобы на многообразные, повторяющиеся и часто изменяющиеся соматические симптомы, которые не локализуются в каком-либо отдельном органе или системе организма. При втором варианте - так называемой соматоформной вегетативной дисфункции - жалобы относятся к отдельному органу или системе организма, наиболее часто - к сердечно-сосудистой, гастеро-интеральной и дыхательной. Оба варианта расстройства - соматизированное и вегетативная соматоформная дисфункция - приносят страдание больным и их близким, но зачастую не распознаются врачами общесоматической практики. После многочисленных обследований и различных нередко болезненных манипуляций больные слышат от врачей, что у них все в порядке и нет никого соматического заболевания, или же им ставится диагноз вегетативной дисфункции, дистонии, функционального нарушения и т.п. Больной оказывается в крайне сложной ситуации, когда боли и симптомы продолжают его мучить, а источник этих проблем остается непонятным ни ему, ни его близким.
Между тем при отсутствии своевременного лечения соматоформное расстройство может приобретать хроническое течение, что ведет к выраженной социальной дезадаптации: возникают проблемы в семье, на работе, нередко присоединяются эмоциональные нарушения, депрессия.
Заболеванию часто предшествуют стрессовые события или хронические перегрузки, может иметь место высокий уровень повседневного стресса в виде постоянных конфликтов, необходимости адаптации к новой жизненной ситуации. Однако сами пациенты как правило не устанавливают связи между своей болезнью и высоким уровнем пережитого стресса, или же уверены, что стресс способствовал возникновению соматического заболевания, характер которого специалисты никак не могут выяснить.
• Типичные симптомы соматоформного расстройства
Пациенты предъявляют жалобы, главным образом, на нарушения функции, а также боли и другие неприятные ощущения со стороны различных органов и систем органов:
- учащенное сердцебиение, перебои и боли в области сердца и в загрудинной области, учащение, усиление или перебои сердцебиения, ощущения давления, сжатия, жжения, прокалывания в области сердца и другие проявления нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
- чувство нехватки воздуха, затруднение или учащение дыхания, давление, боль или чувство дискомфорта в грудной клетке и др. нарушения системы органов дыхания;
- тошнота, отрыжка, изжога, затруднения глотания, боли, неприятные ощущения, чувство дискомфорта в области желудка, кишечника, кишечные расстройства и другие нарушения гастеро-интеральной системы;
- затруднения или боли при мочеиспускании, в области таза, внизу
- живота и другие нарушения уро-генитальной системы;
- боли в мышцах и суставах;
- боли в спине;
- головокружение, ощущение неустойчивости, хронические головные боли;
- ощущение внутренней дрожи;
- подрагивание рук и ног или выраженная дрожь;
- чувство слабости, вялости, ватности ног и рук;
- потливость или обильное потоотделение;
- чувство онемения, покалывания в различных частях тела;
- приливы жара или озноба.
Разнообразие жалоб может быть настолько велико, что не представляется возможным перечислить их в кратком описании. Для диагностики соматоформного расстройства необходимо наличие не менее четырех соматических симптомов у мужчин и шести у женщин. Важно отметить, что как правило эти пациенты не предъявляют жалоб на нарушения настроения, более того, задача описания своих эмоциональных состояний может вызвать у них большие трудности. Лишь при целенаправленном детальном расспросе они отмечают раздражительность, утомляемость, плохой сон, внутреннее напряжение, беспокойство, подавленное настроение. Однако при этом они никак не связывают свое эмоциональное состояние с соматическими симптомами и не рассматривают их как основание для обращения за помощью к специалисту-психиатру или психотерапевту. Нередко их мучает тревога, что они больны серьезным нераспознанным заболеванием. Это приводит к повторным обследованиям и фиксированности на своем здоровье. Когда после бесчисленных обследований их все же направляют на лечение к специалистам по психическому здоровью, они часто сомневаются в обоснованности назначения психофармакологических средств и психотерапии, так как не могут осознанно сообщить никаких психологических проблем и симптомов психического неблагополучия.
• О важности своевременной диагностики и лечения соматоформного расстройства
К сожалению, из-за недостаточной осведомленности о симптомах заболевания и методах его лечения больные обращаются за помощью, когда заболевание принимает затяжной характер. Нередко у больных с соматоформным расстройством возникают трудности психологического и социального порядка: проблемы в общении, в семейной и профессиональной жизни, снижается трудоспособность, возникают финансовые трудности. Эти пациенты значительно чаще чем другие обращаются к врачам-терапевтам, врачам скорой медицинской помощи, проходят многочисленные круги обследований у различных специалистов. Когда предполагаемые диагнозы не подтверждаются, больные продолжают искать другие возможные причины, затрачивая при этом много сил, времени и средств. При этом у больных сохраняется стойкая уверенность в наличии нераспознанного соматического заболевания.
Типичные осложнения при соматоформном расстройстве:
- происходит сужение социального пространства жизни (отказ от общения, активного отдыха, карьерного роста);
- болезненная озабоченность здоровьем, сосредоточенность всей психической жизни на отслеживании своего физического состояния, нерациональные посещения врачей и прохождение лабораторных обследований;
- развитие вторичной депрессии из-за затяжной тяжелой симптоматики и утраты надежды на выздоровление (вторичная депрессия отмечается в 60-70% случаев соматоформного расстройства);
- конфликты в семье, так как порой ее члены, не понимая причин состояния, склонны видеть больных как мнительных, чрезмерно фиксированных, эгоцентричных, отлынивающих от своих обязанностей.
2. СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СОМАТОФОРМНОМ РАССТРОЙСТВЕ
• Биопсихосоциальная модель соматоформного расстройства
Современная наука рассматривает многие психические расстройства, в том числе и соматоформное, как заболевания, в происхождение которых вносят вклад разные причины или факторы - биологические, психологические и социальные. Поэтому соматоформные расстройства требуют комплексного лечения - как медикаментозного, так и психотерапевтического.
• Биологические факторы соматоформного расстройства
То, что при соматоформном расстройстве не обнаруживаются органические причины, вовсе не означает, что биологические факторы никак не участвуют в развитии заболевания. Как правило, это расстройство развивается в качестве реакции на реальные изменения соматического состояния в виде изменений в состоянии центральной нервной системы, а также эндокринной и иммунной. Эти изменения могут провоцироваться различными видами стресса: социального (потеря работы, экономический кризис, война), интерперсонального (конфликт в семье, с друзьями или на работе, тяжелая болезнь или утрата кого-то из близких и т.д.), биологического (остаточные последствия реального соматического заболевания). Биопсихосоциальная модель возникновения соматоформного расстройства предполагает, что воздействие психосоциальных факторов может провоцировать биологические изменения, в основе которых лежит определенная генетическая предрасположенность (например, конституционально пониженный порог болевой чувствительности, что может быть связано с пониженным содержанием эндорфинов в организме, являющихся естественным средством снижения болевых ощущений).
Гипофиз и гипоталамус являются центрами нервной системы, ответственными за высвобождения так называемых гормонов стресса (адреналина и кортизола), а также эндорфинов, необходимых для повышения болевого порога. В условиях стресса происходит активация гипотало-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящая к повышению содержания кортизола в нашем организме, который служит адаптации к новой ситуации. В норме его содержание снижается на основе механизма обратной связи, когда стрессовая ситуация разрешается. Однако если тормозящий механизм такой обратной связи по каким-либо причинам нарушается, то организм продолжает работать в аварийном режиме и уровень кортизола не снижается. При длительном сохранении такого режима работы организма запасы кортизола истощаются и его уровень может резко понижаться. Соответственно, пациенты с соматоформными расстройствами демонстрируют либо резко повышенный, либо напротив, пониженный уровень кортизола.
Больные соматоформными расстройствами с множественными соматическими симптомами демонстрируют повышенный уровень кортизола по утрам (подобно больным депрессией). Хронические болевые синдромы и хроническая усталость, напротив, часто связаны с пониженным уровнем кортизола.
Определенные нарушения в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы могут быть связаны также с предшествующими жизненными стрессами. В случае повторных стрессов это уязвимое звено в реакциях адаптации на стресс может способствовать развитию соматоформного расстройства.
• Психологические факторы соматоформного расстройства.
Психологическая модель соматоформного расстройства, также как и в случае такого тревожного расстройства как панические атаки, основана на представлении о порочном круге тревоги, которая играет центральную роль в фиксации внимания на соматических ощущениях. При этом важно отметить, что большинство пациентов хорошо осознают описанные выше сомато-вегетативные симптомы и интерпретируют эти телесные ощущения как признаки грозного соматического заболевания. Эмоция же тревоги, как правило, не осознается ими вообще. Почему это происходит?
Дело в том, что заболеванию, как уже говорилось выше, предшествуют определенные сдвиги в работе организма, которые могут иметь различную природу: переутомление вследствие перегрузок и длительного недосыпания; злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами; различные соматические заболевания; переживания интенсивных отрицательных эмоций, в том числе и в межличностных конфликтах. Все эти физические и психологические стрессоры вызывают изменения в состоянии вегетативной нервной системы и как следствие этого - изменяют обычное течение физиологических процессов в организма. Например, на фоне переутомления может возникнуть состояние слабости с головокружением, при приеме психоактивных веществ - учащенное сердцебиение, тошнота, дрожь; после бурной ссоры - учащенное сердцебиение, дрожь, нехватка воздуха. Человек замечает эти сдвиги и может реагировать на них по-разному. Одна из возможных реакций - «Со мной что-то не так! С моим организмом происходит что-то опасное!». Такая мысль неизбежно порождает чувство тревоги. Тревога, в свою очередь, как и всякая другая эмоция, сопровождается интенсивными физиологическими изменениями. На фоне выброса адреналина появляются учащенное сердцебиение, одышка, дрожь и т.д. Эти симптомы тревоги суммируются с изначальными легкими физиологическими сдвигами и приводят к их усилению.
На самом деле, тяжелого соматического заболевания нет, а работает так называемый порочный круг тревоги:
физиологические сдвиги на фоне обычных стрессоров - мысль о неблагополучии - тревога - усиление физиологических проявлений - тревожные прислушивание к неприятным ощущениям и даже в их отсутствии постоянные проверки состояния организма - провокация, усиление и фиксация телесных ощущений.
Таким образом, постоянные прислушивания к организму могут приводить к еще большему усилению различных болевых и неприятных ощущений - включается так называемый механизм сомато-сенсорной амплификации. Предпосылкой такого рода поведения является повышенный уровень тревоги. Высокая тревожность, в свою очередь, может быть связана с различными обстоятельствами и стрессами, имевшими место в разные периоды жизни человека.
Другим важным фактором фиксации на телесных ощущениях являются трудности в регуляции эмоций.Дефицит навыков эмоциональной саморегуляции выражается в трудностях распознавания и психологической переработки эмоций. Такого рода трудности ведут к постоянному накоплению негативных эмоций и высокому уровню стресса, способствующего сохранению аварийного режима работы организма даже в спокойных или нейтральных ситуациях. Таким образом, нарушения эмоциональной саморегуляции являются важным фактором соматизации - склонности переживать психологический стресс на физиологическом уровне.
Еще одной психологической причиной соматизации может быть неадекватное представление О хорошем здоровье как состоянии полного отсутствия каких-либо телесных проблем. Это ведет к фиксации внимания на неизбежных ситуативных неполадках и отклонениях в функционировании организма, а в конечном счете к хронификации соматических симптомов.
Источником повышенного внимания к состоянию организма может быть негативный прошлый опыт: наблюдение тяжелых болезней у родственников, такие критические жизненные события как смерть кого-то из близких, а также опыт нарушения телесных границ в виде физического и сексуального насилия.
Фактором соматизации и трудностей в регуляции эмоций могут быть недостаточная родительская забота в детстве и различные психические травмы (разлука с близкими, алкоголизация и насилие в семье), о которых далеко не всегда помнят и часто не сообщают сами пациенты, склонные полностью локализовать проблему в своем физическом недомогании. При целенаправленных расспросах обнаружено, что в жизненной истории больных соматоформными расстройствами повышена частота подобных стрессогенных событий.
• Социальные факторы соматоформного расстройства
Распространение соматоформного расстройства в современной цивилизации можно связать с целым рядом особенностей нашей культуры. Прежде всего, это высокий уровень стрессогенности жизни - ее высокий темп, частые перемены, интенсивные нагрузки, недостаточная социальная защищенность многих людей. Высокому уровню тревожности способствуют также некоторые ценности современной культуры: культ успеха и благополучия при высоком уровне конкуренции между людьми заставляют их скрывать свои трудности, жить на пределе сил, мешают вовремя обратиться за помощью.
Важно также упомянуть, что сами медицинские работники бывают недостаточно подготовлены для работы с такими пациентами и зачастую дополнительно фиксируют внимание пациента на соматическом здоровье, назначая бесконечные обследования и своевременно не информируя больных о функциональной природе их состояния. Внимание к телесным ощущением может быть также результатом научения, когда имеет место повышенная озабоченность здоровьем у кого-то из ближайшего окружения.
3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СОМАТОФОРМНОГО РАССТРОЙСТВА
Современный подход к лечению соматоформного расстройства предполагает комбинацию различных методов - биологической терапии (медикаментозной и немедикаментозной) и психотерапии. Необходимым условием эффективности лечения является сотрудничество с врачом: строгое соблюдение предписанного режима терапии, регулярность визитов к врачу, подробный, откровенный отчет о своем состоянии и жизненных затруднениях.
• Медикаментозное лечение
Для лечения соматоформного расстройства используются психофармакологические препараты различных групп.
Антидепрессанты
Антидепрессанты смягчают соматические симптомы и боли при соматоформном расстройстве, но далеко не всегда купируют их полностью. В настоящее время существуют различные препараты этой группы, из них трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил) используются уже с конца 1950-х гг. В последние годы число антидепрессантов значительно увеличилось. Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. К современным антидепрессантам относятся флуоксетин (прозак, профлузак), сертралин (золофт, стимулотон, серената, асентра), циталопрам (ципрамил), эсциталопрам (ципралекс), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), миансерин (леривон), моклобемид (аурорикс), миртазапин (ремерон), венлафаксин (эфевелон, велаксин) и др. Антидепрессанты являются безопасным классом психотропных лекарственных препаратов при правильном их применении согласно рекомендации врача. Доза препарата определяется индивидуально для каждого пациента. Необходимо знать, что терапевтический эффект антидепрессантов может проявляться медленно и постепенно, поэтому важно позитивно настроиться и ждать его появления. Антидепрессанты не вызывают привыкания и развития синдрома отмены.
Бензодиазепины
Доза препарата подбирается врачом-психиатром индивидуально до достижения эффекта. Лечение основано на принципе минимально достаточных доз во избежание развития привыкания к препарату. Курс терапии обычно ограничен одним-двумя месяцами, после чего по необходимости производится замена препарата. Наиболее часто для лечения соматоформных расстройств в современной медицине используются: феназепам, алпразолам, диазепам, клоназепам, лоразепам.
• Основные этапы терапии
- Определение тактики лечения - выбор препаратов с учетом основных симптомов расстройства у каждого пациента индивидуально, подбор адекватной дозы препарата, индивидуальной схемы лечения.
- Проведение основного курса терапии, направленного на уменьшение тревоги и соматических симптомов вплоть до их исчезновения, восстановление прежнего, свойственного пациенту уровня социальной активности.
- Проведение поддерживающего курса терапии в течении 4-6 и более месяцев после общей нормализации состояния. Этот этап направлен на профилактику обострения заболевания - возобновления соматических симптомов.
• Что обычно мешает проведению медикаментозного лечения
- Неправильное представление о природе соматоформного расстройства и о важности психофармакологического лечения.
- Распространенное неверное представление о безусловном вреде всех психотропных препаратов: возникновение зависимости от них, отрицательное влияние на состояние внутренних органов. Многие пациенты уверены, что лучше продолжать обследования и искать органическую причину, чем принимать психотропные препараты.
- Многие пациенты прерывают прием при отсутствии быстрого эффекта или же нерегулярно принимают лекарства.
- Важно помнить, что проведены многочисленные исследования, подтверждающие высокую эффективность и безопасность современных антидепрессантов. Вред, наносимый соматоформным расстройством эмоциональному и материальному благополучию человека, по тяжести несопоставим с незначительными и легко устранимыми побочными эффектами, которые иногда возникают при применении антидепрессантов.
• Психотерапия
Методом первого выбора в лечении соматоформного расстройства является когнитивно-бихевиоральная психотерапия, доказавшая свою высокую эффективность в ряде исследований.
Важнейшей специальной задачей психотерапии является информирование пациента о природе и механизмах его заболевания и об основных законах эмоциональной жизни (о ее непрерывности и прямой связи с соматической сферой организма, о феномене «накопления» непереработанных на психологическом уровне негативных эмоций и их выражении в виде соматического неблагополучия). Неумение осознавать и регулировать свои эмоци и является важной причины нарушения обратной связи, призванной «отключить» аварийной режим работы организма, когда ему не угрожает опасность. Поэтому следующей специфической задачей является формирование и развитие навыков эмоциональной саморегуляции, а именно:
- способности замечать повседневные мелкие триггеры (провокаторы) отрицательных эмоций и распознавать ответные эмоциональные реакции слабой интенсивности;
- умения дать точное название этим реакциям на основе овладения словарем, включающим основные эмоциональные категории русской речи; — умения вскрывать содержание негативных эмоций, улавливая и формулируя связанные с ними мысли;
- способности к эффективной психологической переработке негативных эмоций путем формирования навыков работы с негативными мыслями и конструктивных поведенческих навыков.
Развитие описанных выше навыков необходимо для снижения уровня повседневного стресса и склонности пациентов переживать его на соматическом уровне.
В качестве другого важного фактора расстройства когнитивно-бихевиоральный подход рассматривает катастрофическую интерпретацию телесных ощущений - ошибки мышления. В ходе когнитивно-бихевиорального лечения пациент обучается следующим важным навыкам:
- выявлять мысли, запускающие тревогу и катастрофизацию, которые, как правило, плохо осознаются, а зачастую и просто отрицаются самими пациентами (поэтому в развитии навыка их выявления необходима помощь специалиста);
- оценивать негативные мысли с точки зрения их реалистичности и изменять их на более конструктивные, полнее отражающие реальность и не провоцирующие неадекватную тревогу;
- нормализовать образ жизни и устранять типичные для данного пациента провоцирующие факторы (хронические перегрузки, плохая организация труда и отдыха, злоупотребление крепким кофе, курением и алкоголем и др.);
- сохранять активный образ жизни, используя полученные в ходе терапии навыки совладания с тревогой;
- не скрывать от близких свои проблемы и эффективно пользоваться поддержкой окружающих.
• Что обычно препятствует обращению за психотерапевтической помощью?
- Низкая информированность людей о том, что такое психотерапия.
- Убежденность в соматической природе заболевания, что заставляет больных соматоформным расстройством искать помощи у врачей-интернистов.
- Страх посвящения постороннего человека в личные, интимные переживания.
- Скептическое отношение к тому, что «разговоры» могут иметь ощутимый лечебный эффект.
- Представление о том, что с психологическими трудностями нужно справляться самому, а обращение к другому человеку является признаком слабости.
Исследования показывают, что курс когнитивной психотерапии значительно снижает риск хронификации соматоформного расстройства и позволяет нормализовать социальную жизнь.
• Рекомендации больным
- Помните, что неприятные физические симптомы - это лишь усиленная форма ваших нормальных реакций при стрессе или страхе; они не опасны для жизни и не вредны для здоровья.
- Напоминайте себе, что тревога - нормальное явление человеческой жизни; ее испытывают все люди без исключения. Чрезмерный страх и тревога основаны на ошибочных мыслях и умозаключениях. Задача заключается в том, чтобы изменить стиль мышления.
- Помните, что соматоформное расстройство успешно лечится современными методами. Старайтесь не откладывать обращение за помощью к специалисту.
- Старайтесь не идти на поводу у желания ограничить свою активность, сохраняйте разумные физические нагрузки, не теряйте социальные контакты.
д.п.н. А.Б. Холмогорова, д.м.н. Т.В. Довженко, д.п.н. Н.Г. Гаранян
