Врач-психотерапевт М.В. Голубев

Психофармакотерапия и психотерапия при синдроме жжения полости рта

Синдром жжения полости рта представляет собой хроническое заболевание, основным проявлением которого является орофациальная боль, обычно не сопровождающаяся поражением слизистой оболочки полости рта и языка [10, 25]. Помимо синдрома жжения полости рта существует большое количество терминов (свыше десяти), обозначающих настоящее страдание. Наиболее употребляемые: глоссалгия, глоссодиния и стомалгия.

Этиология синдрома жжения полости рта остается не установленной [22, 28, 50]. Провоцирующими моментами для возникновения жжения являются местные раздражающие факторы (острые края зубов, дефекты протезов, явления гальванизма при наличии разнородных металлов) [9, 13]. Считается, что в развитии этого заболевания велика роль патологии желудочно-кишечного тракта [31, 48], большое значение придают аллергическому аспекту [21, 40] и периферической нейропатии [42]. Е.Н. Дычко (1990) указывает, что этиологическими моментами стомалгии могут быть экзогенные (стрессорные воздействия, инфекционно-аллергические, лекарственные, хирургические вмешательства, местные раздражители) и эндогенные (заболевания внутренних органов и систем) факторы.

Психологические факторы играют важную роль как в возникновении, так и в поддержании синдрома жжения полости рта [24, 26, 27, 49]. Нередко синдром жжения полости рта появляется после эмоциональной травмы, смерти или заболевания раком близкого человека, при личностных и профессиональных трудностях [12, 19]. Эмоциональные нарушения так часто сочетаются с синдром жжения полости рта, что ряд авторов [9, 14, 19] указывают на ведущую роль психологических факторов в развитии данной патологии.

Психические расстройства являются неотъемлемой составляющей клинических проявлений синдром жжения полости рта [38, 45]. Наиболее характерными являются: тревога, депрессия, ипохондрия и нарушения сна [5, 12, 23, 41]. Обнаружено, что у 95% больных глоссалгией в эмоциональной сфере отмечаются серьезные сдвиги, которые преимущественно проявляются в виде тревожности и депрессии [10, 17, 44]. Изменения психики у больных с синдром жжения полости рта имеют широкий диапазон и колеблются от незначительных расстройств до выраженных психических нарушений, что необходимо учитывать при проведении терапии [55].

Лечение больных с синдромом жжения полости рта остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии и неврологии [13]. По данным большинства авторов в терапии необходима комплексность применения лечебных мероприятий: медикаментозная терапия [43], физиотерапия, психотерапия, рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация и гирудотерапия [3, 4, 9]. В ряде работ отмечается высокая терапевтическая эффективность от использования чрескожной электронейростимуляции [7, 39]. Широко применяются физиотерапевтические процедуры: массаж воротниковой зоны и головы, гальванизация верхних шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез новокаина [5]

Однако, по общему мнению основную роль в лечении синдрома жжения полости рта играют психотропные средства и психотерапевтические методы [9, 38,46, 47, 53].

 Психофармакотерапия

Психофармакотерапия у пациентов с синдром жжения полости рта включает применение антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов [3] и антиконвульсантов [30]. Патогенетическая значимость психофармакотерапии обусловлена воздействием на факторы участвующие в развитии синдром жжения полости рта (прежде всего отрицательные эмоции) [10, 47].

Психотропные препараты входят во все схемы лечения синдрома жжения полости рта, однако, комбинации препаратов различные. Наиболее широко применяются антидепрессанты, как трициклические, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [47, 54]. Поскольку действие антидепрессантов может быть стимулирующим или седативным, дифференцированный подбор препаратов требует четкого представления о клинических особенностях депрессивного состояния (преобладание тревоги или подавленности, симптомов психомоторного возбуждения или заторможенности). Препараты, обладающие седативным действием - амитриптилин, леривон, ремерон наиболее показаны при депрессии с явлениями ажитации, антидепрессанты со стимулирующим действием мелипрамин, аурорикс, флуоксетин при депрессии с апатией [31].

Анальгетический эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не зависит от их антидепрессивной активности и может наблюдаться при более низких дозах, чем те, которые обычно эффективны при депрессии. Увеличение дозы амитриптилина продемонстрировало не только усиление аналгезии, но и более высокую частоту побочных эффектов. Дозы антидепрессантов должны быть ограничены антихолинэргическими побочными эффектами (сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, задержка мочи) [2, 30].

Наличие сенесто-ипохондрических расстройств требует сочетания антидепрессантов с нейролептиками [51]. Выбор нейролептика определяется особенностями клинической картины. Следует учитывать, что алифатические производные фенотиазина (аминазин, левомепромазин, пропазин) и дериваты тиоксантена (хлорпротиксен) обладают очень сильным седативным эффектом; а пиперазиновые производные фенотиазина (трифтазин, этаперазин) и дериваты бутирофенона (галоперидол, трифлуперидол) имеют стимулирующий компонент [2]. Наиболее перспективным представляется использование атипичных нейролептиков [52]. К сожалению, прием нейролептиков часто сопровождается развитием нежелательных побочных эффектов [11]. Чаще всего наблюдается сонливость, умеренно выраженная тахикардия, головная боль, ослабление внимания [3]. Кроме того типичные нейролептики могут вызвать экстрапирамидные расстройства, привести к развитию делирия или депрессии [2].

Имеются многочисленные указания на эффективное применение транквилизаторов для лечения синдрома жжения полости рта [10, 29, 32, 36]. Транквилизаторы нормализуют функциональное состояние подкорковых (преимущественно лимбических) и корковых структур, участвующих в формировании эмоциональных реакций и тормозят полисинаптические спинальные рефлексы [36]. Оказывая достаточно универсальное воздействие на психовегетативные симптомы, транквилизаторы улучшают самочувствие больных, стабилизируют, увеличивают компенсаторные резервы организма [22].

К наиболее важной и перспективной группе транквилизаторов принадлежат производные бензодиазепина: хлордиазепоксид, диазепам, нитразепам, оксазепам, феназепам [19]. Выбор транквилизатора и его дозировок, распределение во времени суток осуществляется в зависимости от конкретных задач. Необходимо учитывать, что наиболее выраженным седативным действием обладают дозы диазепама и феназепама; снотворным - нитразепам, вегетотропным - диазепам и медазепам, активирующим - триоксазин, медазепам. Однако, применение только транквилизаторов не обеспечивает полной редукции психопатологической симптоматики [33]. Адекватное патогенетическое лечение предполагает их использование совместно с антидепрессантами и нейролептиками.

Не удивительно, что назначение психотропных средств сопровождается большим количеством ошибок [2], как следствие больные отказываются их принимать или раньше времени заканчивают курс. С другой стороны длительный прием бензодиазепинов приводит к развитию привыкания и формированию зависимости [4]. Для снижения негативных эффектов психофармакотерапии возможно уменьшение дозы психотропных средств и дополнение ее психотерапией.

Адекватно назначенная психофармакотерапии повышает эффективность лечения больных синдромом жжения полости рта, способствует повышению приверженности больных к терапии, укрепляет сотрудничество врача и пациента [29]. Отсутствие кардиотоксических и холинолитических эффектов у антидепресантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина делают их препаратами первого выбора у больных с соматической патологией [54]. Важно, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина способствует повышению безопасности назначения антидепрессантов у пожилых больных [2]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антидепрессанты «двойного действия» позволили перевести на более высокий уровень лечение эмоциональных и болевых расстройств в неврологической практике.

Таким образом, психотропные препараты при синдроме жжения полости рта могут рассматриваться как патогенетическая терапия. Рациональное проведение психофармакотерапии позволяет улучшить самочувствие больных.

Психотерапия

Психотерапия как и психофармакотерапия является неотъемлемой частью терапевтических программ для пациентов с синдромом жжения полости рта. Клиническая эффективность психотерапевтических методов при синдроме жжения полости рта рассматривалась на основе мета-анализа и обзора публикаций. По данным ряда авторов [1] при синдроме жжения полости рта эффективен курс психотерапевтического лечения, состоящий из гипнотерапии и аутогенной тренировки. Значительно повысить эффективность лечения больных с синдромом жжения полости рта удается с помощью терапии на основе биологической обратной связи [11]. Этот метод позволяют поддерживать высокий уровень психосоциального функционирования пациентов даже при условии неполной редукции болезненной симптоматики [20]. Наиболее перспективным в этом плане считается электроэнцефалографическое биоуправление (нейробиоуправление) [10].

Улучшение психологического статуса больных, снижение уровня тревоги, выявляемые при длительных курсах лечения с использованием нейробиоуправления, сопровождаются и нормализацией активности эндогенных опиоидных систем в условиях стрессовых воздействий, что также влияет на восприятие боли [16].

Когнитивная психотерапия успешно применяются при лечении хронических болевых расстройств. Процесс терапии направлен на укрепление веры в выздоровление улучшает настроение больного, а это очень важно для мобилизации внутренних сил на борьбу с болезнью, изменение отношения к своему состоянию и окружающей обстановке [18, 35]. Когнитивно-поведенческая психотерапия показала большую эффективность по сравнению с другими подходами при лечении соматоформных расстройств (соматоформное болевое расстройство) в плане снижения интенсивности болевых ощущений и количества жалоб [37].

Установлена эффективность когнитивной психотерапии при синдроме жжения полости рта [34]. В контролируемом исследовании [37] показано, что когнитивная психотерапия помимо устранения эмоциональных расстройств, уменьшает интенсивность болевых ощущений и как следствие повышает качество жизни. Как отдельное преимущество психотерапии рассматривается повышение комплайентности и отказ от чрезмерного использования анальгетиков. Десяти недельный курс когнитивно-поведенческой психотерапии позволил снизить катастрофичность восприятия хронической боли, сократил негативное отношение к болевым эпизодам [20]. Отмечается, что продолжительность лечения является важным фактором, который необходимо учитывать при включении когнитивной психотерапии в лечение хронических болей [35].

Когнитивные стратегии терапии с успехом применяются при лечении коморбидной патологии, сочетающей в себе боль и негативные эмоции [20]. Разрабатываются когнитивные модели как эмоциональных расстройств, так и хронического болевого расстройства. Работа исследователей направлена на формирование основных когнитивно-поведенческих принципов лечения хронической боли на основе когнитивной психотерапии и составление клинических рекомендаций для интеграции когнитивной психотерапии в комплексное лечение синдрома жжения полости рта [18]. Подтверждая негативные взаимные влияния синдрома жжения полости рта и негативных эмоций, учитывая отрицательное влияние депрессии на лечение хронической боли, считают назначение когнитивной психотерапии достаточно обоснованным [20].

В ходе психотерапии важно довести до сознания пациентов ту роль, которую играет эмоция в переживании боли, возможность трансформации эмоциональных нарушений в болевой синдром. Больных с синдромом жжения полости рта необходимо информировать о проводимом лечении и о динамике состояния полости рта [34]. При проведении психотерапии обязательно должны обсуждаться вопросы совладения со страхом, стратегии ассертивного поведения, избегания конфронтации. Необходимо помочь пациенту осознать наличие дисфункциональных убеждений, оспорить их и сформировать новые более конструктивные. Это приводит к постепенным изменениям в поведении пациентов и редуцированию негативных переживаний [15].

Мета-анализ сопоставления результатов когнитивно-поведенческих и фармакологических методов лечения синдрома жжения полости рта обнаружил аналогичные уровни эффективности [53]. Однако, несмотря на большое количество препаратов и психотерапевтических методик, используемых для лечения синдрома жжения полости рта, эффективность его остается невысокой, поиск новых терапевтических стратегий, позволяющих повысить результаты терапии, продолжается.

 

Список литературы

  1. Айер У. Психология в стоматологической практике. – СПб: Питер, 2008. – 224 с.
  2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. – 4-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 720 с.
  3. Барденштеин Л.М., Климов А.Б., Панин М.Г., Михайлова В.В. Эффективность медикаментозной коррекции психопатологических состояний у больных с челюстно-лицевыми деформациями // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. – 1998.– №1.– С. 52 – 56.
  4. Борисова Э.Г. Организация лечебной помощи больным с нейростоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях / Э.Г. Борисова // Стоматология. – 1995. – №5. – С. 68.
  5. Гришина Н.В., Пузин М.Н., Герасименко М.Ю., Турбина Л.Г. Применение электросна в лечении синдрома жжения полости рта. // Проблемы нейростом. – 1999. – № 4. – С. 28 – 32.
  6. Дычко Е.Н. Нейрогенные аспекты патогенеза глоссалгии / Е.Н. Дычко, В.Н. Миртовская // Стоматология. - 1990. - №6. - С. 38-39.
  7. Казарина Л.Н. Глоссалгия / Л.Н. Казарина // Заболевания слизистой оболочки полости рта. – Нижний Новгород, 2000. – С. 227–239.
  8. Казарина Л.Н., Вдовина Л.М. Воложин А.И. Глоссалгия: этиология, патогенез, клиника, лечение – Нижний Новгород, 2008. – 124 с.
  9. Пузин М.Н., Нестеренко Г.М., Гришина Н.В., Морзова Т.В. Новое о стомалгии [по сообщениям отечественной и зарубежной литературы]. // Пробл. нейростоматол. и стоматол. – 1998. – №1. – С. 47–52.
  10. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. М.: Медицина, 1997 – 368 с.
  11. Пузин М.Н., Филатова О.В., Штаpк М.Б., Шубина О.С., и др., Биоупpавление и болевые pасстpойства // Российский стоматологический журнал. – 2000. – №5. – С.25–30.
  12. Рожнов В.Е., Максимовский Ю.М., Райнов Н.А., Слуцкий А.С. Значение изучения психического статуса больного в клинике терапевтической стоматологии // Стоматология. – 1988. – Т. 67, № 3. – С. 21 – 22.
  13. Яворская Е.С. Болевые и парестетические синдромы челюстно-лицевой области. – К: Медкнига, 2007. – 56 с.
  14. Al Quran FA. Psychological profile in burning mouth syndrome. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Mar; 97[3]:339 – 44.
  15. Beck A. T. Cognitive Therapy: Past, Present and Future // J. of consulting and clinical Psychology. 1993 – Vol. 61 – № 2. – Р. 194 – 198.
  16. Bergdahl J. Burning mouth syndrome: literature review / Bergdahl, G. Anneroth//J. Oral Pathol. Med. – 1993. – Vol.22, №10. – P. 433 – 438.
  17. Bergdahl J. Clinical study of patients with burning mouth / Bergdahl, G. Anneroth I. Anneroth // Scand. j. Dent. Res. – 1994. –Vol.102, №5. – P. 299 – 305.
  18. Bergdahl J. Cognitive therapy in the treatment of patients with resistant burning mouth syndrome / J. Bergdahl, G. Anneroth, H. Perris //J. Oral Pathol. Med. – 1995. – Vol.24, №5. – P. 213– 215.
  19. Bogette F. Psychiatric comorbidity in patients with burning mouth syndrome / F. Bogette, G. Maina, G. Ferre // Psychosom. Med. – 1998. – Vol.60, №3. – P.378–385.
  20. Bonfils P., Peignard P., Malinvaud D. Cognitive-behavioral therapy in the burning mouth syndrome a new approach.// Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2005 Jun;122[3]:146 –149.
  21. Botha P.J, van der Bijl P, van Eyk AD. A literature review and pilot study to characterise the treatment of burning mouth syndrome. //SADJ. 2001 Aug;56[8]:353 – 358.
  22. Buchanan J, Zakrzewska J. Burning mouth syndrome. // Clin Evid. 2008 Mar 14;2008. 1685 – 90.
  23. Buchanan J., Zakrzewska J. Burning mouth syndrome. //Clin Evid. 2004. – Dec;[12]:1899–905.
  24. Carlson C.R, Miller C.S, Reid KI. Psychosocial profiles of patients with burning mouth syndrome. //J Orofac Pain. 2000 Winter;14[1]:59 – 64.
  25. Danhauer S.C, Miller C.S, Rhodus N.L, Carlson CR. Impact of criteria-based diagnosis of burning mouth syndrome on treatment outcome. //J Orofac Pain. 2002. Fall;16[4]:305 – 11.
  26. Demange C, Husson C, Poï-Vet D, Escande JP. Burning mouth syndromes and depression. A psychoanalytic approach. //Rev Stomatol Chir Maxillofac.1996;97[4]:244–52.
  27. Demange C. Paresthesis buccales psychogenes / C. Demange, С Husson, O. Fei-Vef// Rev. Stomatol. – 1996. – Vol.97, №4. – P. 244 – 252.
  28. Demarosi F, Tarozzi M, Lodi G, Canegallo L, Rimondini L, Sardella A. The effect of levosulpiride in burning mouth syndrome. //Minerva Stomatol. 2007 Mar; 8[3]: 155 – 159.
  29. Gremeau-Richard C, Woda A, Navez M.L. Topical clonazepam in stomatodynia: a randomised placebo-controlled study. //Pain. 2004 Mar;108[1–2]:51–7.
  30. Grushka M, Epstein J, Mott A. An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Nov;86[5]:557 – 61.
  31. Hakeberg M, Hallberg LR, Berggren U. Burning mouth syndrome: experiences from the perspective of female patients. //Eur J Oral Sci. 2003 Aug;111[4]:305 – 11.
  32. Helton J. Glossodynia / J. Helton, E Storrs //J. Amer. Acad. Dermatol. – 1994. – Vol.31, №2, pt2. – P. 201 – 205.
  33. Huang W. The burning mouth syndrome / W. Huang, MJ. Rothe, J.M. Grant-Kels //J. Amer. Acad. Dermatol. – 1996. – Vol.34, №1. – P. 91 – 98.
  34. Humphris G.M, Longman L.P, Field E.A. Cognitive-behavioural therapy for idiopathic burning mouth syndrome: a report of two cases. //Br Dent J. 1996 Sep. – 21;181[6]:204–8.
  35. Johnson P.R, Thorn B.E. Cognitive behavioral treatment of chronic headache: group versus individual treatment format. // Headache. 1989 Jun;29[6]:358 – 365.
  36. Kazarina L.N. et al. The modern methods of diagnostics and treatment of glossalgia// International Journal on immimorehabilitation. – 1999. – №12. – P. 460.
  37. Lipchik GL, Nash JM. Cognitive-behavioral issues in the treatment and management of chronic daily headache. //Curr Pain Headache Rep. 2002 Dec;6[6]:473 –479
  38. Maina G, Albert U, Gandolfo S, Vitalucci A, Bogetto F. Personality disorders in patients with burning mouth syndrome. //J Pers Disord. 2005 Feb;19[1]:84 – 93.
  39. Maina G, Vitalucci A, Gandolfo S, Bogetto F. Comparative efficacy of SSRIs and amisulpride in burning mouth syndrome: a single-blind study. //J Clin Psychiatry. 2002 Jan;63[1]:38–43.
  40. Marino R., Capaccio P., Pignataro L., Spadari F. Burning mouth syndrome: the role of contact hypersensitivity. //Oral Dis. 2009 May;15[4]:255 – 258.
  41. McDonald J.S. The burning mouth. //J Calif Dent Assoc. 2007 Jun;35[6]:397 – 404.
  42. Moore PA, Guggenheimer J, Orchard T. Burning mouth syndrome and peripheral neuropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. //J Diabetes Complications.2007 Nov-Dec;21[6]:397 – 402.
  43. Moura MD, Senna MI, Madureira DF, et al. Oral adverse effects due to the use of Nevirapine. //J Contemp Dent Pract. 2008 Jan 1;9[1]:84 – 90.
  44. Nasri C, Teixeira MJ, Okada M, et al. Burning mouth complaints: clinical characteristics of a Brazilian sample. //Clinics 2007 Oct;62[5]:561 – 566.
  45. Nicholson M., Wilkinson G., Field E., Longman L, Fitzgerald B. A pilot study: stability of psychiatric diagnoses over 6 months in burning mouth syndrome. //J Psychosom Res. 2000 Jul;49[1]:1–2.
  46. Patton L.L., Siegel M.A., Benoliel R., De Laat A. Management of burning mouth syndrome: systematic review and management recommendations. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 uppl:S39.e1–13.
  47. Pekiner FN, Gumru B, Ozbayrak S. Efficacy of moclobemide in burning mouth syndrome: a nonrandomized, open-label study. //J Orofac Pain. 2008 Spring;22[2]:146–52
  48. Pinto A, Sollecito TP, DeRossi SS. Burning mouth syndrome. A retrospective analysis of clinical characteristics and treatment outcomes. //N Y State Dent J.2003 Mar;69[3]:18–24.
  49. Pokupec-Gruden JS, Cekić–Arambasin A, Gruden V. Psychogenic factors in the aetiology of stomatopyrosis. //Coll Antropol. 2000 Jul;24 Suppl 1:119–26.
  50. Sardella A, Lodi G, Demarosi F, et al. Causative or precipitating aspects of burning mouth syndrome: a case-control study. //J Oral Pathol Med. 2006 Sep;35[8]:466–71.
  51. Tammiala-Salonen T, Forssell H. Trazodone in burning mouth pain: a placebo-controlled, double-blind study. //J Orofac Pain. 1999 Spring;13[2]:83–8.
  52. Ueda N, Kodama Y, Hori H, Umene W, Sugita A, Nakano H, Yoshimura R, Nakamur J. Two cases of burning mouth syndrome treated with olanzapine. //Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Jun;62[3]:359–61.
  53. Van Houdenhove B, Joostens P. Burning mouth syndrome. Successful treatment with combined psychotherapy and psychopharmacotherapy. //Gen Hosp Psychiatry. 1995 Sep;17[5]:385 – 388.
  54. Yamazaki Y, Hata H, Kitamori S, Onodera M, Kitagawa Y. An open-label, noncomparative, dose escalation pilot study of the effect of paroxetine in treatment of burning mouth syndrome. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Jan;107[1]: 6–11.
  55. Zakrzewska J.M., Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome: a systematic review. //J Orofac Pain. 2003. – Fall;17[4]:293–300.

Научные работы

Записаться на прием:

* Имя :
E-mail :
* Телефон :
Поля помеченные * обязательны для заполнения

Последние статьи

Антидепрессанты: почему бояться не
АДАПТАЦИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Больные с хронической цереброваскулярной патологией (ХЦВП) на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза, как правило, пожилые люди с определенными характерологическими особенностями и помимо различного рода эмоциональных расстройств, обнаруживают признаки легкой когнитивной дисфункции (замедление скорости обработки информации, ухудшение памяти и внимания), что затрудняет проведение когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП). С другой стороны, наличие повышенной внушаемости у данной категории больных предоставляет дополнительные возможности для реализации когнитивной гипнотерапии (КГТ), состоящей в гипнотической суггестии, направленной на переструктурирование дисфункциональных убеждений.

Депрессия и начальные проявления хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга
Эффективность психотерапии с биологической обратной связью у женщин с пограничными психическими расстройствами при гипертоничес

При лечении гипертонической болезни (ГБ) большое внимание уделяется немедикаментозным методам, включая психотерапию [3, 6, 11]. Необходимость в психотерапии особенно повышается, когда клиническая картина заболевания определяется психическими расстройствами пограничного уровня [7, 10].

Осенний марафон: как отличить хандру от депрессии

 


   

 

Контакты:
Тел.: 8(903)-711-90-65
E-mail: golubev@therapeutic.ru
Адрес: г.Москва, ул.Мещанская д.1/17 стр.2
клиника "Белтико"

г. Москва, Малый Каретный переулок,
д. 5, кабинет № 1 психотерапевт Голубев М.В.