ЧТО ВАС БЕСПОКОИТ- Введение
- Ведущие современные направления психотерапии
- Систематика психотерапии
- Психотерапевтические приемы в лечебной практике (внутренняя картина болезни и её правильное формирование)
- Профессиональный стресс у врачей и его коррекция
- Приемы когнитивной психотерапии при артериальной гипертонии с начальными проявлениями хронической ишемии головного мозга
- Когнитивно-поведенческая психотерапия при боли в спине
Психотерапевтические приемы в лечебной практике (внутренняя картина болезни и её правильное формирование)
Как уже говорилось во Введении, неинституционализированная психотерапия в практике врача-непсихотерапевта представляет собой элемент его лечебной деятельности, включаясь в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на устранение либо смягчение основного заболевания. При этом специфика психотерапевтической составляющей врачебной деятельности состоит в том, что она адресуется, в первую очередь, к субъективному, психическому аспекту заболевания, а уже через него, возможно — и к биологическому его аспекту.
Важнейшим с психологической и психотерапевтической точки зрения явлением, с которым сталкивается практический врач в своей деятельности, является т.н. внутренняя (субъективная) картина болезни [12, 17, 26]. В первую очередь, важность её обусловливается тем, что именно внутренняя картина болезни «стоит за» теми жалобами, с которыми больной обращается за медицинской помощью, именно она во многом определяет его отношение к проводимому лечению.
По определению, внутренняя (или аутопластическая) картина болезни есть картина субъективного восприятия болезни больным.
Существует множество различных концепций, описывающих сущность, происхождение и структуру внутренней картины болезни. Одной из самых подробных и удобных в практическом смысле является концепция чешских врачей Р. Конечного и М. Боухала [17].
Согласно этой концепции, аутопластическая картина болезни с точки зрения её содержания состоит из четырех сторон, представленных на рисунке. Сензитивная сторона — это совокупность локальных болей и расстройств, эмоциональная — переживания, связанные с болезнью, волевая — усилие справиться с болезнью (или, напротив, согласие на её присутствие в жизни, «опущение рук»), рационально-информативная — знания о болезни и ее оценка.
Авторы указывают следующие факторы, обусловливающие аутопластическую картину болезни в целом: характер самой болезни (острота, требуемая помощь и т.д.); обстоятельства протекания болезни (проблемы, приносимые болезнью, среда, в которой развивается болезнь, причины болезни — виновность больного или окружающих); преморбидная личность (возраст, степень общей чувствительности, темперамент, характер и шкала ценностей, медицинская сознательность); социальное положение больного.
Другим важным для практики членением внутренней картины болезни является восходящее к М. Балинту различение в ней т.н. ятрогенной и аутогенной составляющих [12, 53]. Как видно из названия, ятрогенная составляющая своим происхождением обязана влиянию лечащего врача, тому, что и как он сообщает больному о его заболевании. Аутогенная же составляющая внутренней картины болезни включает в себя те представления о болезни, которые сформировались у больного «самодеятельно», до и помимо влияния лечащего врача.
При сопоставлении двух описанных концепций возникает искушение свести понятия одной из них к понятиям другой. Например, может возникнуть мнение, что элемент внутренней картины болезни, названный в концепции Конечного-Боухала «сензитивной стороной», целиком и полностью укладывается в «аутогенную составляющую ВКБ» Балинта. Однако такое мнение ошибочно. Например, по данным специальной литературы, а также по результатам собственных исследований авторов настоящего пособия, острота болезненных ощущений обусловлена не только объективной тяжестью расстройства, но и эмоциональным состоянием больного — в частности, депрессивное состояние может приводить к субъективному усилению болевых ощущений.
А ведь не секрет, что эмоциональное состояние больного в значительной мере обусловливается «субъективной тяжестью» диагноза, установленного и сообщённого врачом. Иными словами, от врача, от того, как именно он сформулирует диагноз, сообщая его больному, насколько точно, подробно и деликатно разъяснит его, зависит, в том числе, и острота болезненных ощущений. Не случайно бытующее в некоторых профессиональных кругах мнение, что диагноз не только называет, но и — по крайней мере, отчасти — создаёт болезнь, формирует её.
Таким образом, в каждой из сторон, выделяемых концепцией Конечного-Боухала в содержании внутренней картины болезни, следует различать аутогенную и ятрогенную составляющие. Иначе говоря, две описанные концепции в сочетании дают двумерную структуру внутренней картины болезни, позволяющую наглядно представить себе роль и значимость психотерапевтического воздействия лечащего врача на внутреннюю картину болезни: ятрогенные «половины» каждого из четырёх аспектов по Конечному-Боухалу могут и должны компенсировать недостатки соответствующих им аутогенных «половин» в случае их дезадптивности.
Приведённая выше иллюстрация влияния врача через воздействие на внутреннюю картину болезни, кроме прочего, подчёркивает значимость изучения и коррекции внутренней картины болезни, указывая на её патогенетическую значимость, на её роль в формировании симптоматики заболевания. Имеются все основания утверждать, что кроме «основных» патогенетических механизмов практически любого соматического или неврологического заболевания, в его структуре следует выделять и дополнительный «контур», опосредованный внутренней картиной заболевания. Следовательно, неинституционализированная психотерапия в рамках общемедицинского лечебного процесса является не «приятным дополнением» к основным лечебным мероприятиям, но важным элементом лечения.
В этом смысле описанная выше двумерная концепция внутренней картины болезни может служить врачу удобной «опорной схемой» (см. Приложение 1) для осознанного формирования психотерапевтической составляющей комплекса лечебно-диагностических мероприятий в каждом конкретном случае — как на этапе диагностики, позволяя более ясным и осознанным образом проанализировать жалобы больного и установить конкретные составляющие внутренней картины болезни, нуждающиеся в коррекции, так и на этапе собственно лечения, способствуя определению приёмов такой коррекции.
В соответствии с этой «опорной схемой» организовано и дальнейшее изложение материала настоящего раздела учебного пособия.
1. Сензитивная сторона ВКБ и её коррекция
В самом общем виде, с психологической точки зрения, сензитивная сторона внутренней картины болезни может быть определена как совокупность связанных с болезнью изменений интегральной схемы тела. При этом важно учитывать не только частные болезненные изменения собственно в сенсорном аспекте схемы тела — боли, изменения в различных видах чувствительности, ограничения подвижности — но и болезненность самого факта её изменения. Будучи сенсорно-перцептивной «опорой» более общего образа собственного «Я», схема тела, изменяясь, может неявным образом приводить к изменению представлений больного о собственном «Я» на самом глубинном их слое — что само по себе является болезненным, пугающим событием для больного.
Помощь больному в области сензитивной стороны внутренней картины болезни должна оказываться по обоим направлениям: частно-сенсорному и интегральному. При этом, если собственно частные, собственно сенсорные изменения в большинстве случаев успешно корректируется с помощью тех или иных «физико-химических» воздействий — медикаментов, физиотерапии и пр., то интегральный аспект нуждается в психотерапевтическом вмешательстве со стороны лечащего врача.
Такое вмешательство осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы — либо проводящейся отдельно, либо, вероятнее, в структуре планового осмотра больного. Темы такого рода бесед могут быть сведены к двум основным направлениям: разъяснение пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и подтверждение его самоидентичности. Первое направление бесед преследует двоякую цель: во-первых, устранить неясность и провоцируемую ею тревогу, вызванные диффузностью меняющейся схемы тела; во-вторых — помочь больному яснее провести границу между собственным «Я» и болезнью. Тем самым будет облегчено и ускорено формирование новой интегральной схемы тела у больного, с учётом изменений, внесённых болезнью.
Второе направление психотерапевтических бесед с больным, неразрывно связанное с первым, прямо адресовано к его самоидентичности, к отделению последней от переживаний, связанных с болезненными ощущениями. Для реализации второго направления полезно привлекать такие приёмы, как обращение к больному по его личному имени (имени-отчеству), опора на его «догоспитальный» опыт — иными словами, любые способы привлечения внимания пациента к его собственной личности, сохраняющей свою идентичность независимо от наличия болезни. Следует отметить, что обращение по фамилии, а тем более обезличенное «больной» — не просто невежливо, но может быть и вредным для больного, неявным образом подрывая его самоидентичность.
Несмотря на то, что болезненные ощущения, как уже указывалось, могут и должны быть скорректированы с использованием медикаментозных и физиотерапевтических методов, лечащему врачу небесполезно владеть и некоторыми приёмами прямого психотерапевтического воздействия на такие ощущения. В первую очередь, к таковым относятся методы косвенного внушения с опорой на получаемую больным медикаментозную терапию. Например, чрезвычайно полезно «подкрепить» воздействие назначаемого лекарства произнесённой с уверенной авторитетной интонацией фразой вида: «После приёма этого лекарства вы, Иван Иванович, скоро почувствуете, что боль отступает».
Во многих случаях для облегчения боли весьма эффективен следующий приём из арсенала НЛП: больного просят прикрыть глаза и представить себе тот цвет, который, по его мнению соответствует его болевому ощущению. Затем больного просят усилием воли плавно, постепенно изменить представленный цвет на какой-либо другой (обычно контрастный — красный на зелёный и т.п.) Вместе с изменением воображаемого цвета снижается и острота переживания боли. Трансформировать можно не только цвет, но и другие воображаемые характеристики того или иного ощущения (подробнее см. Приложение 2).
При диффузных неострых болях также полезно использовать методы релаксации, подробнее описанные в следующем разделе, посвященном психотерапевтическому воздействию на эмоциональную сторону внутренней картины болезни.
2. Эмоциональная сторона внутренней картины болезни и её коррекция
Эмоциональная сторона внутренней картины болезни, несмотря на свою самостоятельную значимость как важного звена в формировании психосоматического «контура» в патогенезе основного заболевания, может считаться вторичной по отношению к двум другим сторонам ВКБ — сензитивной и рационально-информативной, будучи эмоциональным «ответом» на болезненные ощущения и имеющиеся у больного знания о болезни.
Типичными (если не сказать — естественными) эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия — стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности, и тревога — неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх, направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические страхи (фобии). Чаще же всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх перечисленных вариантов в разных пропорциях.
Вторичность эмоциональной стороны ВКБ по отношению к сензитивной и рационально-информативной сторонам обусловливает принципиальную «двухуровневость» её коррекции. Во-первых, косвенное положительное воздействие на эмоциональную сторону ВКБ неизбежно оказывается в рамках коррекции двух первичных сторон — сензитивной и рационально-информативной. Во-вторых, существуют две группы психотерапевтических методов, прямо воздействующих на эмоциональное состояние больного.
Первую группу составляют приёмы, провоцирующие т.н. абреакцию — «отреагирование» негативных эмоций. Однако такие приёмы требуют непременного участия профильного специалиста — психотерапевта или психолога, поэтому подробно в данном пособии описываться не будут.
Ко второй группе относятся приёмы т.н. релаксации (целенаправленного расслабления), оказывающие нормотимическое (нормализующее настроение) и анксиолитическое (противотревожное) воздействие. Большинство приёмов релаксации основаны на т.н. кататимии скелетной мускулатуры — т.е. взаимозависимости между эмоциональным состоянием и состоянием мышц (в первую очередь, мышечным тонусом). С одной стороны, эмоции негативного круга вызывают застойное напряжение в мышцах (как общее, так и в отдельных группах мышц, в зависимости от содержания переживания, вызвавшего данную эмоцию), с другой стороны, напряжение мышц может вести к актуализации негативных переживаний, а расслабление — к их дезактуализации. Наиболее ярко кататимия проявляется в отношении мимической мускулатуры лица, однако этим свойством обладают и прочие группы мышц.
Типичными примерами релаксационных техник являются: аутогенная тренировка по Шульцу и прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону (см. Приложения 3 и 4).
Непосредственным результатом применения этих методик является временное вхождение пациента в т.н. состояние релаксации, во многом аналогичное первой стадии гипноза (сомноленции) либо приятной дневной дремоте. Отложенный же результат, как и у любой релаксационной техники — общая нормализация настроения.
3. Рационально-информативная сторона внутренней картины болезни и её коррекция
Рационально-информативная сторона внутренней картины болезни имеет сложную внутреннюю структуру, происходя из разнообразных источников: рационализации больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии, сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и устных сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т.п. (эти сообщения, в свою очередь, также могут быть основаны как на литературных данных, так и на «наивной» морфологии и физиологии), и, наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая рационально-информативной стороны ВКБ).
Важность рационально-информативной составляющей ВКБ обусловлена двумя факторами: во-первых, указанным выше значением её при формировании эмоциональной стороны ВКБ, во-вторых, именно от соответствия рационально-информативной стороны ВКБ у больного представлениям врача во многом зависит его отношение к проводимому лечению, к соблюдению назначений.
Можно с уверенностью сказать, что рационально-информативный компонент ВКБ представляет собой центральный объект психотерапевтического воздействия врача, т.к. именно им опосредовано воздействие на все остальные компоненты.
При этом методически непосредственная диагностика и коррекция этой стороны ВКБ устроена наиболее простым и естественным образом, т.к. она легко «встраивается» в структуру обычной врачебной консультации, которая для этого должна быть лишь дополнена вопросами о том, что больной знает и думает о своём заболевании и разъяснениями его заблуждений.
Иначе говоря, психотерапевтическое воздействие на рационально-информативную сторону внутренней картины болезни практически полностью исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза и прогноза заболевания и, в случае надобности, элементы внушения в бодрствующем состоянии (например, в некоторых случаях достаточно произнести прогноз уверенным, авторитетным тоном — и подробное, «рациональное» его обоснование больному не потребуется). В случаях же, когда обычного разъяснения недостаточно, может применяться методика обучения рациональному мышлению из арсенала когнитивно-поведенческой психотерапии (см. Приложение 5).
4. Волевая сторона внутренней картины болезни и её коррекция
Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой ответ личности на факт заболевания. В определённом смысле её можно считать итогом «работы» всех остальных сторон ВКБ. В то же время, имеется и «обратное» влияние волевой составляющей ВКБ на прочие её элементы, в первую очередь — на эмоциональный и, отчасти, на сензитивный компоненты.
Важную особенность психотерапевтической работы лечащего врача (как и профильного специалиста — психолога или психотерапевта) с волевой стороной ВКБ состоит в том, что нередко она нуждается не только и не столько в коррекции, сколько в формировании, будучи поначалу вовсе не представленной в имеющейся у больного картине заболевания.
Должному формированию волевой стороны внутренней картины болезни препятствует, прежде всего, то, что факт заболевания «автоматически» порождает для больного целый комплекс необходимых действий, которые оставляют ему слишком мало времени для того, чтобы задуматься и принять то или иное осознанное волевое решение.
Кроме того, немаловажное влияние на формирование волевого ответа на болезнь оказывает и эмоциональное состояние больного — например, депрессия во многих случаях сопровождается явлениями т.н. гипобулии, т.е. слабоволия. Также следует учитывать и влияние рациональной стороны ВКБ, которая может включать представления о том, что от больного «ничего не зависит».
Психотерапевтическая работа лечащего врача с волевой стороной внутренней картины болезни состоит в рациональном её прояснении (см. раздел «Гуманистическая психотерапия») в рамках психотерапевтической беседы — в направленном привлечении внимания больного к вопросам сознательно-волевого ответа на заболевание и его значимости для успешности лечения, в разъяснении различий между эмоциональным и волевым ответом на болезнь.
Таким образом, психотерапевтическая составляющая органично вплетается в деятельность лечащего врача, будучи представлена, в основном, психотерапевтической беседой, встраивающейся в структуру обычного общения между врачом и пациентом в рамках первичных и дальнейших плановых осмотров больного. От врача требуется лишь осознанное и структурированное применение метода психотерапевтической беседы для диагностики и коррекции внутренней картины болезни у пациента — и, в случае надобности, ряда частных психотерапевтических приёмов, воздействующих на частные составляющие ВКБ.
