ЧТО ВАС БЕСПОКОИТ- Введение
- Ведущие современные направления психотерапии
- Систематика психотерапии
- Психотерапевтические приемы в лечебной практике (внутренняя картина болезни и её правильное формирование)
- Профессиональный стресс у врачей и его коррекция
- Приемы когнитивной психотерапии при артериальной гипертонии с начальными проявлениями хронической ишемии головного мозга
- Когнитивно-поведенческая психотерапия при боли в спине
Ведущие современные направления психотерапии
В этой части настоящего пособия читателю предлагается краткое описание ряда современных психотерапевтических направлений, которые, по мнению авторов, занимают в настоящее время ведущее положение на российском рынке психотерапевтических услуг.
Такое описание призвано решить две основных задачи. Во-первых, оно должно непосредственно послужить читателю кратким ознакомительным справочником по основным современным направлениям психотерапии, с тем, чтобы, как и говорилось во Введении, он мог установить связь между присутствующими в его врачебной практике элементами неинституционализированной психотерапии и существующими психотерапевтическими традициями, лучше осознать и упорядочить эти элементы. Во-вторых, данный раздел может рассматриваться как иллюстративный материал к введённой в предыдущем разделе систематике психотерапевтических направлений, содействующий её лучшему усвоению читателем — что, в свою очередь, будет со своей стороны способствовать лучшему решению задачи установления связи между практикой врача-непсихотерапевта и современной психотерапией.
Для сокращения объёма излагаемого материала, описываемые направления сгруппированы в три больших «семейства», объединённых сходством теоретических оснований. Также, в особом подразделе кратко рассматриваются направления, носящие синтетический, либо эклектический характер и находящиеся на пересечении больших «семейств».
1. Психоанализ и психоаналитическая психотерапия
Наиболее распространённое, разветвлённое и одно из старейших психотерапевтических направлений. Отсчёт его истории начинается в 1895 г. с выходом в свет книги австрийского невролога и психолога Зигмунда Фрейда (1856-1939) «Толкование сновидений» [51], явившейся первым изложением его психологической теории, основанной на практических наблюдениях его как, сначала, врача-невропатолога, а затем — собственно психотерапевта. Эта книга открыла новую эпоху в развитии как практической психотерапии, так и фундаментальной психологии.
Теория Фрейда быстро приобрела широчайшую популярность, как в профессиональной среде, так и у широкой публики, что обусловило чрезвычайно быстрый рост основанного им психотерапевтического направления, его распространения во многих странах Европы и Америки. Впоследствии, на основе теоретических либо методических расхождений, от «ортодоксального» фрейдовского направления (которое только и называется «психоанализом» в строгом смысле) отделились многочисленные ветви.
В «ортодоксальном» варианте теоретическую базу психоанализа составляет разработанная Фрейдом двухмерная структурная модель человеческой психики [48, 49]. По одному измерению, психика подразделяется на две основных «области»: сознание и бессознательное. Сознание понимается Фрейдом в соответствии с традиционным, восходящим ещё к Декарту, определением — как «непосредственный опыт субъекта», т.е. именно та часть внутренних переживаний, мыслей, чувств и т.д., которые доступны непосредственному усмотрению «внутренним взором» субъекта. Иными словами, сознание — это то, что субъект прямо и ясно сам о себе знает. Бессознательное же составляют те переживания, мысли, чувства, которых субъект не осознаёт, которых за собой не знает, но которые, тем не менее, оказывают существенное влияние на его поведение, и, что особенно важно — на его сознание. Причины, по которым то или иное психическое содержание становится бессознательным (процесс перевода сознательного содержания в бессознательное называется «вытеснением») связаны с эмоциональным «зарядом» (т.н. «катексисом») этого содержания — вытесняются содержания, имеющие пугающий или постыдный характер.
Граница между сознанием и бессознательным размыта, представляет собой особую зону психики, которую Фрейд именует «предсознательным». Предсознательное составляют психические содержания, которые обычно субъектом не осознаются, но могут быть осознаны без особых затруднений, простым волевым усилием, тогда как содержание собственно бессознательного может быть осознано только с помощью специальных процедур.
По второму измерению человеческая психика подразделяется Фрейдом на три элемента: «Оно» — самая архаическая часть (присутствует в психике от рождения индивида), содержащая два первичных инстинкта (позыва): Эрос (сексуальный, созидательный) и Танатос (смертельный, разрушительный), и вытесненные из сознания содержания; «Я» — более молодая часть (образуется в возрасте ок. 3 лет), ответственная за приведение побуждений, идущих от «Оно», в соответствие с требованиями общества; «Сверх-Я» — самое позднее образование (формируется в раннеподростковом возрасте), представляющее собой систему интернализованных требований общества.
При «наложении» этих двух схем («сознание — бессознательное» и «Оно — Я — Сверх-Я») выясняется, что сознательными, согласно учению Фрейда, являются лишь части «Я» и «Сверх-Я».
Важную часть теории Фрейда, имеющую непосредственное отношение к психотерапии, составляют разработанные им представления о причинах и механизмах возникновения неврозов.
Согласно этим представлениям, причинами возникновения неврозов оказываются т.н. «психические травмы» — ситуации столкновения, конфликта между позывами, исходящими из «Оно», и требованиями со стороны общества (непосредственно, или посредством «Сверх-Я»). Такого рода конфликты, с точки зрения Фрейда, возникают в человеческой жизни постоянно и для их разрешения «Я» использует целый арсенал т.н. «защитных механизмов», основным из которых является упомянутое выше «вытеснение». Однако в некоторых ситуациях защитные механизмы не срабатывают должным образом (например, оттого, что исходящий из «Оно» позыв оказался избыточно интенсивным, либо был избыточно сурово «наказан» обществом или «Сверх-Я»), и возникший конфликт оказывается вытесненным из сознания без разрешения. В этом случае травмировавшее переживание «ищет выхода» в форме невротической симптоматики, которая по содержанию всегда связана с вытесненной травмой. Например, истерический паралич рук у юной пианистки представляет собой болезненный способ разрешения конфликта между завышенными требованиями родителей или учителей к её искусству и её неспособностью соответствовать этим требованиям. Кроме «традиционной», известной клиницистам, невротической симптоматики, вытесненные переживания могут косвенным образом проявляться в сновидениях и т.н. «психопатологии обыденной жизни» — всякого рода автоматических оговорках, ошибках при чтении и т.д.
Таким образом, по «теоретическому измерению» введённой в предыдущем разделе систематики, психоанализ оказывается примерно посередине между «нозологическим» и «антропологическим» полюсами шкалы, т.к. в его составе имеется как общепсихологическая, так и нозологическая составляющие.
Целью психоаналитического лечения является «отреагирование травмы» — извлечение травмировавшего переживания из бессознательного, анализ того позыва, который был в основе травмы и тех общественных требований, с которыми он вошёл в противоречие, и последующее выражение тех эмоций, которые связаны с этой травмой (ситуация, в которой пациент бурно выражает свои негативные эмоции, связанные с травмой, называется «катарсисом», т.е. «очищением»). Таким образом, психоаналитическое лечение должно быть квалифицировано как преимущественно этиологическое. В то же время, в нём обнаруживаются и черты патогенетического лечения, т.к. центральным элементом лечебного процесса оказывается выявление и разрушение тех «неправильных» защитных механизмов, которые обеспечивают удержание травмы в бессознательном, с последующей заменой их адекватными защитными механизмами, после разрешения конфликта.
В арсенал методов «ортодоксального» психоанализа входят два основных психотерапевтических приёма. Прежде всего, это разработанный Фрейдом метод «свободного ассоциирования»: больной лежит на кушетке, психоаналитик сидит за его головой, вне его поля зрения. Больному предлагается свободно говорить всё, что ему придёт в голову. Предполагается, что в процессе такого говорения, больной, неожиданно для себя, может допустить высказывания, имеющие отношения к психической травме, либо непосредственно, либо посредством проявившихся в его речи пауз, оговорок и т.п. Эти высказывания подмечаются врачом, который предлагает больному свои интерпретации по их поводу в терминах психоаналитической теории. Такие интерпретации, будучи принятыми больным, либо отвергнутыми им, способствуют осознанию травмы и скрывающих её защитных механизмов.
Второй важнейший метод классического фрейдовского психоанализа представляет собой интерпретация сновидений пациента. Больному предлагается рассказывать врачу свои сновидения, а врач, на основе учения Фрейда о «зашифрованном» представлении психической травмы в сновидении, даёт сну истолкование.
Таким образом, основные психоаналитические приёмы относятся к категории «разговорных» методов.
Курс традиционного психоаналитического лечения обычно весьма длителен и может занимать до нескольких лет, в течение которых пациент около 4 раз в неделю посещает терапевтические «сеансы», продолжительностью по 45-50 минут.
Кроме «ортодоксального», в семейство психоаналитических направлений входит множество «боковых ответвлений», объединяемых под общим названием «неопсихоанализ». От классического направления они отличаются, как уже было сказано, либо изменениями в теоретической базе, либо применяемыми терапевтическими приёмами.
Теоретические изменения при сохранении основного арсенала приёмов более характерны для неопсихоаналитических направлений, отделившихся от классического психоанализа в начале XX века, ещё при жизни Фрейда и основанных его ближайшими учениками [19, 35, 48, 57, 58, 60]. Важнейшими из таковых являются:
- «Аналитическая психотерапия». Основана швейцарским психиатром К.Г. Юнгом, дополнившим учение Фрейда представлениями о т.н. «коллективном бессознательном» — области психики, ещё более «глубинном», чем фрейдовское бессознательное и содержащем бессознательный опыт человечества в целом, как биологического вида.
- «Индивидуальная психология». Основана А. Адлером, полагавшим, что базовыми позывами являются не сексуальность и агрессия, а стремление к власти и чувство неполноценности — именно Адлер ввёл в обиход популярное выражение «комплекс неполноценности».
Несколько позже возникают направления, которые, при относительной неизменности теоретической базы, вносят изменения в арсенал используемых в лечении методов, с целью сокращения длительности курса лечения. Ярчайшим примером тому является основанное Я. Морено направление под названием «Психодрама» [28]. Основной лечебный приём этого направления — «разыгрывание» психотравмирующих ситуаций наподобие театральных пьес, либо с привлечением профессиональных актёров, либо (значительно чаще) — в психотерапевтических группах, состоящих из пациентов, каждый из которых на разных сессиях выступает то в качестве «протагониста» (того, чья психотравмирующая ситуация разыгрывается на этой сессии), то в качестве актёра для другого «протагониста».
Следует отметить, что для большинства неопсихоаналитических направлений характерен сдвиг в сторону «антропологического» полюса теоретической шкалы, т.е. постепенный перенос внимания с исследования клинических особенностей и лечения психических расстройств на более общие «проблемы человека».
Важнейшие направления психоаналитического «семейства»: классический психоанализ, аналитическая психотерапия (юнгианский анализ), индивидуальная психология (адлерианский анализ), психодрама, гипноанализ, символдрама (кататимное переживание образов, кататимно-имагинативная психотерапия по Х. Лёйнеру), транзактный анализ.
2. Поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапия
Под этим названием объединяется целое семейство психотерапевтических направлений, связанных между собой сходством теоретических воззрений и технических приёмов психотерапии. При этом, в отличие от психоаналитического «семейства», поведенческая психотерапия не имеет единого «родоначальника» и разные школы в её рамках не связаны общей «родословной».
Общей теоретической базой всех направлений поведенческой психотерапии является т.н. «объективная психология», имеющая своим началом программу построения эмпирической психологии, сформированную И.М. Сеченовым [43]. Основной категорией этого большого направления, вне зависимости от конкретной школы, было поведение, которое в самом общем виде понимается как совокупность наблюдаемых изменений состояния объекта во времени.
Ранние (конец XIX — 1-я треть ХХ вв.) школы объективной психологии понимали поведение как последовательность наблюдаемых реакций организма на раздражения, получаемые из внешней среды. В отечественных школах поведение описывалось в терминах «раздражитель» — «рефлекс», в зарубежных (американских): «стимул» — «реакция» (S→R).
В России, а затем — в Советском Союзе существовали два основных варианта объективной психологии: рефлексологическая теория В.М. Бехтерева (1857-1927) и учение И.П. Павлова (1849-1936) о высшей нервной деятельности [4, 34, 43].
Следует отметить, что принципиальных теоретических расхождений между этими двумя школами практически нет. Более того, центральное понятие обеих теорий фактически одно и то же, хотя и обозначенное несколько разными терминами. Это понятие реакции организма на ранее незначимый для него раздражитель, образовавшейся в результате многократного сочетания нейтрального раздражителя с раздражителем физиологически значимым. В бехтеревской теории такая реакция получила название «сочетательный рефлекс», в павловской — «условный рефлекс». Именно это понятие послужило краеугольным камнем первого, классического этапа развития объективной психологии. Его использование дало возможность строгого описания возникновения и развития сложных неврожденных форм поведения.
Приблизительно такая же концептуальная база была и у классической американской школы объективной психологии, основанной Дж. Уотсоном (1878-1958) и получившей от него название «бихевиоризм» («поведенчество», от англ. behavior, откуда вариант названия — «бихевиоральная терапия»). Однако было два существенных отличия идей Уотсона от представлений советских исследователей. Первое отличие состоит в отсутствии строгой анатомо-физиологической «привязки» выявляемых механизмов поведения. Второе — в ином понимании природы взаимосвязи между раздражением и рефлексом (в терминологии Уотсона — между стимулом и реакцией). Если и Павлов, и Бехтерев понимали эту взаимосвязь как причинно-следственную, то Уотсон — как статистическую, что дало возможность привлечения математических методов к общепсихологическим исследованиям. Именно благодаря такому взгляду появилась возможность установления большого числа поведенческих закономерностей, а не одного лишь общего правила выработки «временных связей», как то было в классических советских школах объективной психологии. Например, был выявлен т.н. «закон упражнения», устанавливающий зависимость выработки навыка (условной реакции) от количества упражнений. В математической форме этот закон выглядит следующим образом:
, где Q — количество ошибочных реакций, t — время обучения, а — константа (т.е. «количество ошибочных реакций обратно пропорционально времени обучения», что эквивалентно вышеприведенной позитивной формулировке закона).
Такой подход позволил перейти от описания акта образования условного (сочетательного) рефлекса к исследованию процесса научения.
Однако классический поведенческий подход быстро продемонстрировал свою ограниченность. Уже в 30-х гг. ХХ в. были обнаружены факты, не могущие быть объясненными простой стимул-реактивной схемой. Это привело к формированию ряда научных школ, остававшихся в рамках объективной психологии, но признававших существование ненаблюдаемых процессов, управляющих поведением. В американской психологической традиции такие процессы получили название «промежуточных переменных» (находящихся «между» стимулом и реакцией), а школы, занявшиеся их изучением, известны под общим названием «необихевиоризм». Важнейшим из таковых явился «оперантный бихевиоризм» Б. Скиннера. В экспериментах с голубями он обнаружил, что те осуществляют определенное поведение (в частности — поднятие головы выше определенной отметки) не под воздействием некоторого стимула, а напротив, в ожидании этого стимула, для того чтобы получить этот стимул — что означает возврат в психологию категории цели.
Развитие собственно психотерапевтических систем на теоретической базе объективной психологии происходило существенно различными путями в Советском Союзе и за рубежом.
В СССР на основе учений Павлова и Бехтерева сформировались направления, привлекавшие в качестве психотерапевтических приёмов в основном методы, основанные на использовании изменённых состояний сознания — гипнотическое внушение и аутогенную тренировку, а также методы разъяснения и убеждения [21, 23, 34, 38, 41]. Впоследствии происходило «вырождение» теоретической базы советской психотерапии с мощнейшим сдвигом к «нозологическому» полюсу, с постепенной элиминацией «не-нозологических» составляющих теории, в результате чего сформировалось психотерапевтическое направление, бывшее на протяжении всего советского периода единственным «официальным» в отечественной психотерапии и известное ныне как «клиническая психотерапия». Последнюю, на основе принятой в настоящем пособии систематики, можно кратко охарактеризовать как направление, основанное на теоретической базе нозологической психиатрии, преимущественно адресующееся к патогенезу и симптоматике расстройства и использующее в основном методы, основанные на изменённых состояниях сознания.
В развитии же западной психотерапии, базирующейся на идеях объективной психологии, можно выделить два основных этапа: собственно поведенческий и когнитивно-поведенческий.
На первом этапе (50-60 гг. XX в.), связанном с именами таких авторов, как Вольпе, Лазарус, Айзенк и др., поведенческая психотерапия основывалась на «ортодоксальном» варианте бихевиоризма с привлечением идеи Скиннера об «оперантном научении». В этом контексте расстройство описывалось, как «патологический рефлекс», т.е. «неадекватная» либо «неэффективная» реакция организма на стимуляцию извне. В таком контексте целью терапевтического воздействия считались «неправильные» поведенческие реакции, которые следовало заменить «правильными» — т.е. лечение в рамках такого рода психотерапии должно быть признано исключительно симптоматическим. Для достижения же нужных изменений нужно было «оттормозить» (термин И.П. Павлова) неправильный рефлекс путём связывания его с «отрицательным подкреплением», т.е. наказанием и сформировать правильный рефлекс путём связывания его с «положительным подкреплением», т.е. наградой. Иначе говоря, арсенал психотерапевтических приёмов поведенческой психотерапии на этом этапе полностью исчерпывается собственно поведенческими методами [35, 37, 40, 41]. Весьма показателен здесь такой приём: пациенту даётся задание отмечать в специальном формуляре факты «неправильного» и «правильного» поведения, а затем, по истечении оговорённого отчетного периода подсчитывать «баланс» в этом формуляре, и, если количество «правильных» поведенческих актов превысит количество «неправильных» — он может получить некое вознаграждение, размер которого зависит от размера «остатка» в балансе.
Следующий, когнитивно-поведенческий этап развития (70-е гг. ХХ в. – наст. вр.) связан с именами А. Бека и А. Эллиса. На этом этапе произошла радикальная перестройка теоретической базы, повлекшая соответствующие изменения в целях и методах психотерапевтического воздействия [35, 45, 56].
Психотерапевтическая теория была обогащена идеями, заимствованными из т.н. «когнитивной психологии» (от англ. cognitive — «познавательный») — нового направления общепсихологической мысли, выделившегося из объективной психологии, бурно развивавшегося в 70-х гг. XX в., и по сей день остающегося одним из ведущих в общей психологии.
Основой когнитивной психологии является т.н. «компьютерная метафора», представляющая человека как устройство обработки информации, снабженное блоками ввода информации (ощущения и восприятие), обработки (мышление) и хранения (память).
В соответствии с этими идеями классическая поведенческая схема «S — R» заменяется схемой «S — C — R», где «С» — это т.н. «когниции», акты обработки информации человеком. Иными словами, обработка информации занимает место т.н. «промежуточной переменной» между стимулом и реакцией и именно она определяет рефлекторный ответ организма на стимулы внешней и внутренней среды.
В этом случае психическое расстройство понимается уже не как «патологический рефлекс», а рассматривается как следствие т.н. неадаптивных мыслей, т.е. неверной обработки информации. Именно нарушение мышления лежит в основе депрессии, тревоги, фобии, ипохондрии и т.д. Неадаптивные мысли характеризуются автоматичностью (самопроизвольным возникновением), внутренним созвучием (эго-синтонностью), слабой осознанностью, трудной доступностью и высокой устойчивостью. Кроме того, неадаптивные мысли алогичны. В теории когнитивно-поведенческой терапии выделяются следующие группы алогизмов:
- Произвольное заключение. Человек делает выводы без опоры на факты или даже вопреки им. («Я плохой работник»)
- Избирательное абстрагирование. Вывод делается на основе детали выхваченной из контекста. («Моя жена меня не любит»)
- Преувеличение: все видится в крайностях. Преувеличивается проблема и возможный ущерб.
- Минимизация. Преуменьшение проблемы, или недооценка собственных возможностей справится с проблемой.
- Сверхобобщение. Общее правило выводится из одного эпизода. («Никто меня не любит, я полный неудачник. Я теряю всех моих друзей»). Игнорирование позитивного. Игнорирование положительного или забывание все хорошее. Склонность рассматривать позитивные события как утраты.
- Дихотомическое мышление. («Все или ничего, черное или белое»).
- Персонализация. Себе приписывается ответственность за поведение других людей. («Я чем-то обидел его»). Все принимается на свой счет – персонификация.
Помимо автоматических мыслей, занимающихся переработкой текущей информации и являющихся реакцией на настоящий момент, имеют место глубинные установки и правила, представления о себе и об окружающем мире.
На новом этапе развития, психотерапевтическая теория становится более «нозологической». Теоретизирование в когнитивно-поведенческой терапии носит характер когнитивного анализа конкретных нозологических форм.
Лечебный процесс в рамках когнитивно-поведенческой терапии состоит в распознавании неадаптивных мыслей, конфронтации с ними, их последующей коррекции и замене более реалистичными. Следовательно, в отличие от «классической» поведенческой, лечение уже не симптоматическое, а патогенетическое.
Арсенал используемых психотерапевтических приёмов также претерпел существенные изменения, т.к. помимо традиционных поведенческих приёмов когнитивные психотерапевты используют и методы, ранее относившиеся к инструментарию т.н. «рациональной психотерапии» (в настоящий момент это «старое» направление практически вытеснено когнитивно-поведенческой терапией и в настоящем пособии отдельно не рассматривается) — такие, как разъяснение, убеждение, дискуссия, а также игровые методы.
Важнейшие направления поведенческого «семейства»: условно-рефлекторная терапия, бихевиоральная терапия, когнитивная терапия, рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия.
3. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия
Это большое семейство психотерапевтических направлений имеет ещё более диффузную структуру, чем рассмотренное выше поведенческое. Несмотря на то, что общая теоретическая база гуманистической психотерапии — экзистенциально-феноменологическая философия и психология — восходит ещё к работам крупнейших мыслителей конца XIX – первой половины ХХ вв. (таких как Ф. Брентано, В. Дильтей, С. Къеркегор, Э. Гуссерль, М. Хайдеггер, К. Ясперс), как самостоятельная группа направлений она оформилась только в середине ХХ в., после Второй Мировой войны. При этом различные психотерапевтические школы, которые в конечном итоге осознали себя как принадлежащие к единому гуманистическому семейству, поначалу возникали независимо друг от друга в разных странах, в основном немецко- и англоязычного ареалов. Частью эти школы основывались «выходцами» из психоаналитической среды (например, т.н. «Dasein-анализ» Бинсвангера, «логотерапия» В. Франкла), частью же — формировались независимо от уже существовавших психотерапевтических традиций (клиент-центрированное консультирование К. Роджерса). Нередко основатели отдельных направлений самостоятельно приходили к идеям экзистенциализма на основе собственного личного и психотерапевтического опыта, и лишь затем устанавливали связь с экзистенциально-феноменологической традицией. Такой вариант развития особенно характерен для школ, возникших в США [11, 35, 36, 47, 52, 54, 59, 60, 61].
В центре теоретических изысканий гуманистической психотерапии находится понятие экзистенции (от лат. Existentia - существование), воспринятое из философии экзистенциализма. Экзистенция — специфическая форма существования, характерная только для человека в отличие от всего сущего. Отличие здесь состоит в том, что человеческое существование — осознанно и осмысленно. Однако — и это важно для психотерапевтической практики — разнообразные жизненные неурядицы, психические травмы, неправильное воспитание (не дающее ребёнку ощущения любви и защищённости) могут «замутнять» человеческое существование, делать его безвольным «автоматом», живущим неосознанно и бессмысленно. Следствием же такой «замутнённости бытия» и являются разнообразные расстройства из области «малой психиатрии» и психосоматики. Примечательно, что «большие» психические расстройства (подробно исследовавшиеся одним из основателей экзистенциальной психологии — Карлом Ясперсом), равно как и тяжёлые, неизлечимые соматические заболевания, рассматриваются нередко как «экзистенциальный вызов», могущий при правильном к нему отношении привести больного не к «замутнению», а, напротив, к «прояснению» (термин Ясперса) экзистенции.
Собственно говоря, именно в «прояснении экзистенции» видится сущность психотерапевтического лечения. Предполагается, что «прояснённая экзистенция» представляет собой подлинное душевное здоровье, т.к. обладая именно такой экзистенцией человек и является человеком в полном смысле, свободно осознающим и контролирующим свою жизнь, свободно реализующим себя в ней (именно поэтому данное направление и называется «гуманистическим», т.к. своей целью видит восстановление человечности в человеке). Для того же, чтобы прояснить экзистенцию, следует выявить и устранить те факторы, которые её «замутняют». Поэтому лечение в рамках гуманистической психотерапии является преимущественно этиологическим с элементами патогенетического характера.
Отношение теоретиков гуманистической психологии и психотерапии к нозологическому языку разнообразно. Если для выходцев из немецкоязычной среды нозологический подход — вполне органичная часть их взглядов (болезнь рассматривается как отдельная «сущность», вмешивающаяся в свободное развитие личности), то англоязычные авторы под влиянием т.н. «антипсихиатрии» (движение психиатрической мысли, популярное в англоязычных странах в 60-х гг. ХХ в.) нередко рассматривают нозологическое описание случаев как «навешивание ярлыков», мешающее свободной «экзистенциальной коммуникации» терапевта и пациента. Вследствие этого теория гуманистической психотерапии с точки зрения используемой здесь систематики тяготеет к «антропологическому» полюсу классификационной шкалы.
Арсенал психотерапевтических приёмов, используемых гуманистическими психотерапевтами чрезвычайно широк. Однако можно с уверенностью сказать, что предпочтение ими отдаётся методам разговорного типа, т.к. именно в свободном разговоре возможно возникновение той самой «экзистенциальной коммуникации». Впрочем, особенно на ранних этапах лечения, психотерапевты гуманистического толка могут привлекать и любые другие методы, вплоть до гипноза — если это поможет освободиться от конкретных факторов «замутняющих» экзистенцию пациента.
Важнейшие направления гуманистического «семейства»: Dasein-анализ (экзистенциальный психоанализ по Бинсвангеру), логотерапия (экзистенциальный анализ по Франклу), клиент-центрированное консультирование по К. Роджерсу.
4. Синтетические и эклектические направления в психотерапии
Настоящий подраздел содержит краткие описания ряда психотерапевтических направлений, занимающих важное место на современном рынке психотерапевтических услуг, но которые не могут быть уверенно отнесены ни к одному из описанных выше больших «семейств», сочетая в себе черты, характерные для двух или более из них.
Синтетическими направлениями считаются те, в рамках которых произошло осознанное слияние теоретических и практических установок, свойственных разным «семействам» психотерапевтических направлений. Эклектическими же считаются направления, в которых слияние коснулось в основном технической стороны психотерапевтического процесса, тогда как особого внимания теоретическому обоснованию такого слияния не уделялось.
а) Собственно эклектическая психотерапия
Эклектическую психотерапию трудно назвать психотерапевтическим направлением в строгом смысле слова, т.к. она не имеет ни единой теоретической базы, ни унифицированного арсенала психотерапевтических приёмов, ни, в большинстве стран, единой инфраструктуры профессионального сообщества [35].
Как правило, к этому направлению относят себя психотерапевты, либо не определившиеся с выбором той или иной теоретической базы, в связи с неудовлетворённостью объяснительной силой ни одной из известных им психотерапевтических теорий, либо же просто не склонные к теоретическому анализу своей деятельности — при этом среди таких «чистых практиков» нередко встречаются блестящие профессионалы, умеющие на основе своего психотерапевтического опыта и интуиции подобрать нужный именно данному пациенту именно в данном состоянии метод психотерапевтического воздействия, не обращая внимания на «происхождение» этого метода.
В нашей стране «эклектиками» нередко называют себя представители упоминавшейся выше клинической психотерапии. Зачастую, применение российским психотерапевтом к себе этого термина говорит о том, что данный специалист, оставаясь на традиционных позициях клинической психотерапии, но не желая ограничиваться традиционными же методами (гипноз, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия), привносит в свою деятельность приёмы, заимствованные из прочих психотерапевтических традиций, отвлекаясь от их теоретической подоплёки.
б) Нейролингвистическое программирование (НЛП)
Одно из самых противоречивых и окутанных легендами направлений современной психотерапии — и, шире — психотехники (технические приёмы из арсенала НЛП в настоящее время широко используются в разнообразных областях взаимодействия между людьми: педагогике, риторике, рекламе и пр.).
Противоречивость данного направления состоит, прежде всего, в несоответствии между декларируемой теоретической базой и используемыми терапевтическими приёмами, а также противоречивости внутри самой теоретической базы. Теоретическая база НЛП, согласно высказываниям его основателей и современных адептов, представляет собой синтез современных лингвистических, нейрофизиологических и кибернетических знаний. При внимательном же рассмотрении «теория» НЛП оказывается эклектичным смешением вульгаризированных вариантов ряда популярных в 60-х гг. ХХ в. частных концепций в рамках перечисленных научных дисциплин. Прежде всего, к таковым относится т.н. «трансформационная грамматика» Н. Хомского, из которой авторы НЛП заимствовали лишь произвольно интерпретированное ими различение «поверхностных» (реально звучащих) и «глубинных» («внутрипсихических») структур человеческой речи, отождествляемых с психической структурой субъекта.
Предполагается, что, во-первых, на основе «поверхностной» структуры может быть реконструированы «глубинная», а во-вторых, применением специальных приёмов (под общим названием «рефрейминга»), изменяющих «поверхностную» структуру, могут быть достигнуты изменения в «глубинной» (заметим, что такая процедура имеет явную параллель в изменении неадаптивных когниций в рамках когнитивно-поведенческой терапии). Собственно, именно в этом и видится суть психотерапевтического вмешательства, т.е. декларируется патогенетический характер НЛП-психотерапии.
В реальной же терапевтической практике НЛП зачастую сводится к изменению поведения (в т.ч. речевого) пациента с помощью создания ряда новых, более адаптивных поведенческих стереотипов методом классического павловского обусловливания (которое в рамках НЛП именуется «созданем якорей» или просто «якорением»).
Таким образом, на поверку, НЛП оказывается замаскированным вариантом поведенческой симптоматической психотерапии. Впрочем, к чести НЛП, надо отметить, что арсенал конкретных технических приёмов изменения поведения является исключительно широким, разнообразным и позволяет весьма тонким образом подбирать приёмы, соответствующие индивидуальным особенностям пациента и его наличному состоянию [16, 35].
Что же касается якобы присутствующих в теоретической базе НЛП «современных нейрофизиологических и кибернетических» знаний, то это утверждение, мягко говоря, не совсем соответствует действительности и носит пропагандистский характер.
в) Гештальт-терапия
Это психотерапевтическое направление основано Ф. Перлсом (1893-1970), американским психотерапевтом германского происхождения и представляет собой обособившуюся ветвь психоаналитической терапии.
Теоретическая база этого направления складывалась на основе синтеза глубоко ревизованных Перлсом идей классического фрейдовского психоанализа и ряда постулатов гештальтпсихологии (общепсихологического направления, поставившего в центр своих изысканий понятие «гештальта» — целостности, несводимой к сумме своих элементов), а также некоторых принципов экзистенциально-феноменологической психологии и психотерапии [16, 35].
Согласно Перлсу, здоровая личность — это личность полностью и осознанно контролирующая собственную жизнь, собственное поведение, т.е. личность интегрированная, целостная. Но, в силу тех или иных обстоятельств, интеграция личности может нарушаться — обычно в качестве такого обстоятельства выступает фрустрация (неудовлетворение) каких-либо существенных потребностей. Если удовлетворённая потребность рассматривается Перлсом как гештальт (завершённая целостность), то неудовлетворённая — как незаконченный гештальт, создающий внутрипсихическое напряжение. В ответ на такое напряжение вступает в действие один или несколько т.н. «защитных механизмов»: интроекция (усвоение без ассимиляции личностью чужих взглядов, норм поведения и т.п., которые «перехватывают» у личности контроль за поведением), проекция (неосознанное отчуждение и приписывание другим собственных качеств), ретрофлексия (превращение межличностного конфликта во внутриличностный), дефлексия (уклонение от контакта с другими людьми, с реальностью в целом, замещение его ритуализированным, «салонным» поведением), конфлуенция (отождествление себя с социальным окружением, замена «я» на «мы»). «Защитные механизмы», фактически, и представляют собой разновидности патогенетических механизмов невротических расстройств — в этом близость идей Перлса к идеям классического психоанализа.
Цель психотерапии — разрушение актуально функционирующих «защитных механизмов», освобождение личности от них, с тем, чтобы установить прямой контакт между ней и реальностью в соответствии с экзистенциально-феноменологическим принципом «здесь и сейчас» — следовательно, гештальт-терапия является подчёркнуто патогенетической, дистанцирующейся от характерного для психоанализа стремления к установлению и ликвидации причины расстройства.
В методический арсенал гештальт-терапии входят, в основном, приёмы разговорного и игрового типов, осуществляемые в режиме групповой психотерапии.
Характерной особенностью гештальттерапии как психотерапевтического направления является её открытость, неортодоксальность — готовность как к привнесению в собственную практику «чужих» методических приёмов, так и к более глубокой интеграции с другими направлениями. В частности, весьма охотно гештальт-терапевты применяют методические приёмы из арсенала психодрамы — а зачастую представители этих двух направлений и вовсе образуют единое профессиональное сообщество, использующее всё теоретическое и методическое богатство обеих традиций.
