Психотерапевтический контракт

Контракт

Психотерапевтический контракт призван повысить взаимопонимание в процессе психотерапии. Чтобы обладать достаточной обоснованностью, контракт должн удовлетворять четырем основным требованиям.

1.Обоюдное согласие

Обоюдное согласие подразумевает предложение терапевта, с которым соглашается пациент. Предложение следует высказывать ясно, в недвусмысленных выражениях. Обычно терапевт предлагает попытаться улучшить или излечить определенное состояние дел или нарушение. Чтобы сделать разумное предложение, терапевт должен быть осведомлен о сущности проблемы пациента и обязан получить эту информацию на начальной стадии лечения. Поэтому он должен побудить пациента конкретно и членораздельно высказать, от чего тот хочет вылечиться, так, чтобы было ясно, что речь идет о поведении. И наоборот, такие туманные цели, как счастье, достижение хороших взаимоотношений, лучшее понимание себя, эмоциональная зрелость, ответственность и пр., порой высказываемых как желаемый эффект лечения, не могут быть использованы в терапевтическом контракте ввиду их неясности и неконкретности. Чтобы контракт удовлетворял условию обоюдного согласия, обе стороны должны максимально конкретизировать то, о чем они договариваются. Поскольку пациент зачастую имеет мало представления о предполагаемых конкретных мерах по его лечению со стороны терапевта, он может ухватиться за любое, даже самое туманное, предложение. Терапевтическое предложение должно содержать четкое описание предлагаемых услуг, а также условия, которые будут считаться удовлетворяющими контракту.

Если у пациента нет четкого понимания того, что нужно включить в контракт, целесообразно условиться о краткосрочном соглашении продолжительности от четырех до шести недель, в течение которых терапевт сможет исследовать и диагностировать ситуацию пациента, а пациент сможет поближе познакомиться с терапевтом и его методами. По истечении краткосрочного соглашения можно снова предпринять попытку окончательного составления контракта и его принятия, подразумевающего обоюдное согласие.

Проблема обоюдного согласия особенно важна при лечении алкоголиков, поскольку последние нередко неправильно понимают терапевтическое предложение, а также неясно выражают свое согласие. К примеру, многие из них обращаются за лечением в результате давления, оказываемого семьей или судебными органами, и терапевт может ошибочно допустить существование обоюдного согласия в текущих отношениях.

2. Действительное вознаграждение

В основе любого контракта должно быть действительное вознаграждение. Действительное вознаграждение касается выгод, которые приносятся и терапевтом, и пациентом, которые подлежат обсуждению и о которых они в конце концов должны договориться. Выгодой со стороны терапевта при лечении всегда должна быть попытка частичного избавления от расстройства или излечение. Излечение нарушения определяется с учетом членораздельной, в поведенческой терминологии, конкретизации нежелательного положения со стороны пациента и терапевта, и представляет такое состояние дел, при котором пациент и терапевт согласны, что пациент избавился от проблемы, о которой заявлял в начале лечения. В свете вышесказанного ясно, что нельзя говорить об излечении пациента, если состояние, от которого он должен был избавиться, не было точно определено в начале лечения. Кроме того, совершенно очевидно, что понятие «исчезновения» некой проблемы включает определенный период времени, в течение которого эта проблема себя не проявляет.

Выгода, которая приносится пациентом, обычно носит характер денежного вознаграждения. В дополнение к денежной выгоде пациент должен внести в качестве вознаграждения усилие, направленное на излечение. Если лечение не оплачивается, то единственным видом вознаграждения становится усилие пациента. Регулярная посещаемость и активное участие входят в обязательное вознаграждение, однако часто не являются достаточными, поскольку во многих случаях они не требуют усилий со стороны пациента. В дополнение к этому вознаграждением со стороны пациента считается выполнение заданий, в просторечье называемых «домашними заданиями», в промежутках между встречами с терапевтом. Выполнение или невыполнение такого задания часто является единственным критерием вознаграждения со стороны пациента, и требование его от пациента обязательно, поскольку без этого контракт сам по себе недействителен и терапия, вероятно, не сможет прийти к удовлетворительному завершению.

3. Компетенция

Контрактная компетенция ограничивается в следующих случаях:

Несовершеннолетние. С юридической точки зрения лица, не достигшие совершеннолетия, не могут заключать действительный контракт. Вероятность составления контракта с таким лицом весьма слаба, если только родители несовершеннолетнего тоже не будут участвовать в контракте. Возникновение подобной необходимости в лечении несовершеннолетнего часто бывает связано с теми ситуациями, в которых законные опекуны по той или иной причине принимают решение прервать терапию, особенно при проявлении изменений в поведении пациента за период лечения. Как правило, это решение основано на их мнении, что пациенту становится не лучше, а хуже.

Таким образом, при лечении пациентов, не достигших совершеннолетнего возраста, важно составлять на начальной стадии контракт не только с ними самими, но и с их родителями. В своей практике я нахожу адекватное решение этой проблемы посредством соглашения с родителями о том, что ребенок прервет лечение только в том случае, если и он, и его опекуны проявят единодушие в этом желании.

Недееспособность. Лицам с нарушенными умственными способностями настолько, что они не могут понять последствия даваемого согласия, нельзя вступать в контракт и, следовательно, их нельзя брать на контрактное лечение. В эту группу входят, например, лица с острой формой психоза или глубокой умственной отсталостью.

4.Законность контракта

Контракт не должен составляться в нарушение закона и противоречить политике или моральным принципам государства, и то же самое относится к характеру вознаграждения. Эта оговорка используется редко, но подлежит самому пристальному рассмотрению при лечении лиц, употребляющих незаконные наркотики или участвующих в противоправной деятельности.