ЧТО ВАС БЕСПОКОИТ- Введение
- Ведущие современные направления психотерапии
- Систематика психотерапии
- Психотерапевтические приемы в лечебной практике (внутренняя картина болезни и её правильное формирование)
- Профессиональный стресс у врачей и его коррекция
- Приемы когнитивной психотерапии при артериальной гипертонии с начальными проявлениями хронической ишемии головного мозга
- Когнитивно-поведенческая психотерапия при боли в спине
Приемы когнитивной психотерапии при артериальной гипертонии с начальными проявлениями хронической ишемии головного мозга
Голубев М.В., канд. мед. наук, Царев А.А., ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва
Артериальная гипертония является наиболее частой причиной хронической ишемии головного мозга. Первые симптомы цереброваскулярной недостаточности обнаруживают себя при напряженной умственной работе, особенно при утомлении: появляются тяжесть в голове, головная боль, головокружение, шум в голове. Страдает эмоциональная сфера: повышаются раздражительность, нервозность, чувство тревоги вплоть до паники, резко меняется настроение, наблюдаются подавленность и плаксивость. Эмоциональные расстройства не только непосредственно доставляют больному страдание, но и участвуют в патогенезе болезненного процесса, включаясь в порочный круг негативных взаимовлияний. В связи с этим перспективным представляется использование методик, способствующих нормализации эмоционального состояния, в частности, когнитивной психотерапии (КП).
Основоположниками когнитивной психотерапии являются Альберт Эллис и Аарон Бек. Независимо друг от друга они разработали психотерапевтические методики, имеющие в своей основе представления о мыслительной опосредованности эмоций. Согласно этой концепции, наши суждения о событиях, с которыми сопряжен эмоциональный дискомфорт, являются не самой реальностью, а лишь предположениями, нуждающимися в проверке. Когнитивная психотерапия направлена на обучение навыкам рационального мышления.
Лечение проводится как индивидуально, так и в группах по 4-6 пациентов 1-2 раза в неделю. Количество сеансов — от 8 до 20. Индивидуальная сессия продолжается 50 минут, групповое занятие — 1,5 часа.
когнитивная психотерапия осуществляется в 2 этапа:
- работа с автоматическими мыслями;
- работа с убеждениями.
Работа с автоматическими мыслями включает в себя знакомство с когнитивной моделью, выявление автоматических мыслей, проверку их рациональности и нахождение рационального ответа.
- Знакомство с когнитивной моделью (схемой А ——> В ——> С). Когнитивная модель заключается в том, что мы эмоционально реагируем не на ситуацию, в которой находимся, а на то, как мы оцениваем эту ситуацию. То есть между активирующим событием — А — и эмоциональной реакцией — С — всегда присутствует восприятие этого события — В. Именно нарушение восприятия (В) приводит к возникновению эмоционального расстройства. Так, в основе тревоги и депрессии лежит восприятие имеющейся ситуации как опасной или как безвыходной, сулящей в будущем неизбежные беды, ведущие к скорой катастрофе. При этом сам пациент убежден в своей несостоятельности и неспособности противостоять трудностям, бессмысленности собственных усилий.
- Выявление автоматических мыслей и проверка их рациональности. Наибольшую трудность представляет обнаружение мыслей, вызывающих эмоциональные и поведенческие реакции. Эти мысли являются автоматическими,
то есть быстротечными, незаметными и не подвергающимися критике. Пациенту дается задание наблюдать за
своими мыслями непосредственно в субъективно неприятной ситуации. Обнаруженные мысли записываются в
дневник самонаблюдения. Мысли, вызвавшие негативные эмоции, воспринимаются как достоверные и единственно
верные, в то время как это лишь гипотезы, нуждающиеся в доказательстве. Для проверки достоверности мыслей можно предложить больному задать себе следующие вопросы: Каков наихудший исход этой ситуации? Смогу ли я это
пережить? Каков наилучший исход? Каков наиболее реалистичный исход? Каковы доказательства, поддерживающие эту идею? Каковы доказательства, противоречащие этой идее? - Нахождение рационального ответа или переформулирование. Когда путем анализа удалось установить нереалистичность (ошибочность) автоматической мысли, следует найти другое, более взвешенное объяснение ситуации.
Больному предлагают подумать о том: Есть ли другое объяснение происшедшего? Что я сказал (сказала) бы другу, если
бы он (она) оказался на моем месте? Каковы последствия моей убежденности в правильности негативной мысли?
Каковы могли быть последствия, если бы я смог (смогла) думать об этом более реалистично? Что я могу сделать конструктивного в данной ситуации?
Работа с убеждениями заключается в выявлении убеждений, их оценке и формировании рациональных убеждений. В основе мыслей лежат убеждения — мы так думаем, потому что так считаем.
Для большинства пациентов основной проблемой является их склонность к сверхзапросам и сверхтребованиям. Им непременно необходимо, чтобы все при любых обстоятельствах считали их хорошими и чтобы все, что они пожелают достигнуть, им удавалось; чтобы их любили те люди, от которых они желают получить любовь; чтобы другие люди обязательно обращались с ними хорошо (честно и по-доброму); чтобы вся вселенная вращалась вокруг них и чтобы мир, в котором они живут, был удобен для жизни, никогда не причинял никаких огорчений и не был бы источником конфликтов. Все это — иррациональные убеждения, именно они мешают жить. Для выявления и коррекции убеждений больному предлагают ряд вопросов: Как звучит убеждение? Каков альтернативный взгляд? Что будет, если Вы измените свое убеждение? Что произойдет самое плохое, если игнорировать убеждение? Можно ли это пережить? Каков наилучший исход? Каков наиболее вероятный? Каковы последствия убеждения (для жизни, деятельности, отношений с людьми, эмоционального самочувствия)? Какие аргументы свидетельствуют об истинности убеждения и какие — о ложности?
Истинность убеждения можно проверить на практике, поставив эксперимент. Например: жить какое-то время, отбросив убеждение, чтобы понять, как будут развиваться события.
Формирование и развитие более реалистичного взгляда на окружающий мир, себя и свое заболевание положительно сказывается на эмоциональном состоянии и состоянии здоровья в целом.
Оценка эффективности когнитивной психотерапии. Для оценки эффективности приемов когнитивной психотерапии у больных артериальной гипертонией с начальными проявлениями хронической ишемии головного мозга было проведено обследование 40 больных. Из них 13 мужчин, женщин 27. Средний возраст обследованных пациентов составил 48,7±12,2 лет.
После первичного обследования все пациенты методом случайного отбора были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, давности заболевания, выраженности клинических симптомов и базовой терапии (БТ). 1-я группа — 23 пациента, в комплексном лечении которых наряду с БТ проводились сеансы когнитивной психотерапии. 2-я — 17 больных, получавших только БТ (гипотензивные препараты, дезагреганты, нейротрофические и сосудистые препараты, витамины группы В).
Занятия когнитивной психотерапией проводили индивидуально 1 раз в неделю, всего 8 сеансов. Пациентам давали домашние задания: ведение дневника самонаблюдения, чтение специальной литературы.
Всем больным проведено 2-кратное обследование: первичное, до начала лечения, и повторное — после проведения курса терапии. Обследование заключалось в сборе и количественной оценке жалоб, исследовании неврологического статуса. Изучали жалобы на головную боль, головокружение, нарушение сна и аппетита, боли в области сердца и сердцебиение, ухудшение памяти, сна, снижение настроения, чувство тревоги, общее недомогание. По каждому показателю жалоб пациентам предлагалось выставить оценку выраженности по 4-балльной системе (0 — отсутствует, 1 — слабо выражено, 2 — умеренно выражено, 3 — резко выражено). Кроме того, производилась экспертная оценка выраженности предъявляемых жалоб врачом также по 4-балльной системе.
По окончании курса лечения статистически значимое (по критерию Вилкоксона) снижение в 1-й группе (КП+БТ) достигнуто по следующим показателям: общая выраженность жалоб по оценке врача, жалобы на головную боль, головокружение, нарушения сна и аппетита, общее недомогание, боли в области сердца, а также снижение памяти и настроения (р<0,05). Во 2-й группе больных (БТ) зафиксировано уменьшение выраженности по всем анализируемым параметрам, за исключением жалоб на тоску и сердцебиение. Однако статистически значимое снижение обнаружено лишь по выраженности жалоб на головную боль (р<0,05).
Отдельно следует отметить, что результатом когнитивной психотерапии стало не только изменение эмоционального состояния больных, но и, что особенно важно, уменьшение обычных «соматических» жалоб, таких, как боли в области сердца, головная боль, головокружение и т.д.
Полученные результаты демонстрируют высокую терапевтическую эффективность когнитивной психотерапии в комплексном лечении больных артериальной гипертонией с начальными проявлениями хронической ишемии головного мозга…
