Врач-психотерапевт М.В. Голубев

Эффективность когнитивной психотерапии в восстановительном лечении больных с ранними проявлениями хронических сосудистых заболеваний головного мозга

Результаты иностранных и отечественных исследований [1, 7] указывают на перспективность проведения когнитивной психотерапии у больных с  ранними проявлениями хронических сосудистых заболеваний головного мозга (ХСЗГМ).  В тоже время есть мнение о недостаточной эффективности когнитивной психотерапии у пациентов в пожилом возрасте, а именно такие больные составляют большинство страдающих ХСЗГМ [6].

Цель исследования: оценить эффективность когнитивной психотерапии в восстановительном лечении больных с ранними проявлениями хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

Материал, методы исследования и терапии

В исследование включено 56 больных, страдающих гипертонической болезнью или атеросклерозом сосудов головного мозга (средний возраст 57,3+2,8 лет), обнаруживающих ранние проявления ХСЗГМ. У 26 больных состояние расценивалось как начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и у 30 – 1 стадия  дисциркуляторной энцефалопатии.

Перед началом исследования все пациенты методом случайного отбора были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, давности заболевания, выраженности клинических симптомов, показателям психодиагностических опросников и базовой терапии. 1-я группа, 27 больных, которым наряду с базовой терапией (БТ) проводилась когнитивная психотерапия, 2-я – 29 больных, получавших только БТ.

Базовая терапия включала в себя гипотензивные препараты, дезагреганты, нейротрофические и сосудистые препараты, витамины группы В.

Когнитивная психотерапия была адаптирована с учетом наличия у пациентов легкой когнитивной дисфункции (замедление скорости обработки информации, ухудшение памяти и внимания). Темп проведения психотерапевтических встреч был замедлен, использовались аудиозаписи, визуальный материал и письменные резюме каждого сеанса. Занятия проводились индивидуально и в группах по 4–6 пациентов, всего 12 сеансов. Индивидуальная сессия продолжалась 50 минут, групповое занятие 1,5 часа. Первые встречи проходили с частотой два раза в неделю, последующие – еженедельно. Помимо стандартной процедуры когнитивной психотерапии [5], в ходе занятий проводилось разъяснение пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и эмоциональных переживаний. Принимая во внимание значимость внутренней картины болезни (ВКБ) в формировании симптоматики заболевания, основное внимание уделялось её обсуждению. В процессе психотерапевтических занятий детально анализировались взаимосвязи трех сторон ВКБ: сензитивной, эмоциональной и рационально-информативная.

Всем больным проведено трехкратное обследование: до начала лечения, после проведения курса терапии и спустя один год по окончании лечения. Клиническое обследование заключалось в сборе и количественной оценке жалоб. По каждому показателю жалоб пациентам предлагалось выставить оценку выраженности по четырехбалльной системе (0 – отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно выражен, 3 – резко выражен). Для оценки выраженности головной боли использовалась Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли, а головокружения – ВАШ головокружения. Оценка психоэмоционального состояния осуществлялась с помощью:

  1. Клинической шкалы (КШ) оценки психического статуса [3];
  2. теста СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования личности) [2],
  3. теста для оценки уровня тревоги Спилбергера,
  4. шкалы депрессии Бека,
  5. шкалы Качество жизни (КЖ) [4].

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0. Для анализа динамики изменений количественных признаков в ходе наблюдения применялся критерий Вилкоксона.

Результаты исследования и обсуждение

Для изучения эффективности когнитивной психотерапии у больных с ранними проявлениями ХСЗГМ проведено сравнение динамики состояния больных в результате когнитивной психотерапии и БТ. Оценка результатов терапии осуществлялась в двух аспектах: оценка общей эффективности по сравнению с БТ и выявление структуры изменений в состоянии больных после когнитивной психотерапии.

Общая эффективность терапии оценивалась на основе подсчёта удельного веса респондеров, т.е. пациентов, состояние которых заметно улучшилось, и нонреспондеров – тех, у кого состояние улучшилось незначительно или осталось без изменений. В подгруппу респондеров включали больных с уменьшением интенсивности депрессивной и тревожной симптоматики (снижение выраженности депрессивного и/или тревожного синдрома по КШ до 0 баллов, или показателя шкалы депрессии Бека ниже 10 баллов, и/или реактивной тревожности по шкале Спилбергера ниже 46 баллов). Пациенты, у которых редукция депрессивной и тревожной симптоматики не достигла заданного уровня, были отнесены к подгруппе нонреспондеров.

Установлено, что удельный вес респондеров в группе когнитивной психотерапии составил 40%, тогда как в группе БТ – лишь 20% (Рисунок № 1). Полученные данные демонстрируют заметно большую общую эффективность присоединения когнитивной психотерапи к БТ по сравнению с использованием только БТ.

Рисунок № 1. Удельный вес респондеров и нонреспондеров в группах когнитивной психотерапии и базовой терапии

Удельный вес респондеров и нонреспондеров в группах когнитивной психотерапии и базовой терапии

Дальнейшее изучение эффективности когнитивной психотерапи при ранних проявлениях ХСЗГМ производилось путём выявления структуры изменений, достигнутых в результате восстановительного лечения. Для этого был произведен поиск статистически значимых сдвигов в значениях клинико-психологических показателей после лечения по сравнению с фоновыми значениями до лечения в группах когнитивной психотерапии и БТ. Оценка статистической значимости сдвигов осуществлялась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Таким способом было установлено, что на фоне восстановительного лечения, включающего когнитивную психотерапию, статистически значимые сдвиги отмечаются по 12 анализируемым показателям, тогда как на фоне традиционной БТ обнаружены только 4 статистически значимых сдвига (таблица № 1).

Таблица № 1. Статистически значимые изменения в состоянии больных в после курса когнитивной психотерапии и базовой терапии (критерий Вилкоксона)

Группы

Когнитивная психотерапия

БТ

Показатели

ВАШ головной боли

-3,295

-2,55

Ваш головокружения

-2,43

-0,523

тревожный синдром

-2,970

-2,000

обсессивно-фобический синдром

-2,021

0,320

ипохондрический синдром

-3,650

-0,577

неврастенический синдром

-3,051

-1,732

депрессивный синдром

-2,449

-1,600

психоорганический синдром

-1,667

-1,000

ипохондрия СМОЛ

-0,314

-0,259

депрессия СМОЛ

-1,752

-1,185

истерия СМОЛ

-0,845

-0,511

асоциальная психопатия СМОЛ

-1,530

-0,028

паранойяльные изменения СМОЛ

-1,381

-1,848

психастения СМОЛ

-2,366

-1,813

гипомания СМОЛ

-1,681

-0,421

личностная тревога

-2,362

-0,825

реактивная тревога

-2,366

-1,339

шкала депрессии Бека

-3,867

-2,031

Качество жизни

-3,121

-0,541

 

- статистически значимое (p < 0,05) увеличение признака

- статистически значимое (p < 0,05) снижение признака

Согласно полученным данным по завершении курса лечения обнаружены существенные различия между состоянием больных, участвовавших в когнитивной психотерапи, и состоянием пациентов, получавших только БТ. Анализ динамики жалоб и показателей ВАШ позволил выявить следующие изменения, так после когнитивной психотерапии произошло статистически достоверное снижение (p < 0,05) показателя ВАШ головной боли и головокружения. Наряду с этим зафиксировано незначительное снижение интенсивности жалоб на шум в голове, сердцебиение, тоску и плохую сообразительность, не достигшее статистически достоверных значений. Притом, что в группе с БТ отмечено некоторое снижение выраженности по абсолютному большинству оцениваемых показателей, достоверно снизилась лишь выраженность ВАШ головной боли.

Примечательно, что после когнитивной психотерапии изменения коснулись не только психоэмоционального статуса пациентов, но и, что особенно важно, – обычных «соматических» жалоб, таких, как боли в области сердца, головная боль, головокружение и т.д., что еще раз доказывает связь между выраженностью болезненных симптомов и уровнем тревоги и депрессии у больных с ранними проявлениями ХСЗГМ.

По данным Клинической шкалы участие в когнитивной психотерапии способствовало достоверному (p < 0,05) снижению интенсивности синдромов: тревоги, ипохондрического, неврастенического и депрессивного (рисунок № 2). В группе пациентов, получавших лишь БТ достоверно (p < 0,05) снизились показатели только синдрома тревоги и неврастенического.

Рисунок № 2. Динамика показателей Клинической шкалы после курса когнитивной психотерапии и через 12 мес.

Динамика показателей Клинической шкалы после курса когнитивной психотерапии и через 12 мес.

Анализ динамики показателей СМОЛ в исследуемых группах не выявил достоверно значимых изменений в группе БТ. После когнитивной психотерапии (рисунок № 3) обнаружено некоторое снижение выраженности показателей по шкалам 1 (ипохондрия), 3 (истерия) и повышение по шкале 9 (гипомания) не достигшие достоверно значимого уровня. Наряду с этим отмечено достоверное (p<0,05) снижение выраженности показателей по шкалам 2 (депрессия) и 7 (психастении). Полученные данные свидетельствуют о тенденции к снижению выраженности тревожной и депрессивной симптоматики в результате проведения когнитивной психотерапии.

Рисунок № 3. Динамика показателей теста СМОЛ после курса когнитивной психотерапии

Динамика показателей теста СМОЛ после курса когнитивной психотерапии

В соответствии с полученными результатами анализа динамики показателей шкалы Спилбергера, после когнитивной психотерапии зафиксировано достоверно значимое (p < 0,05) снижение уровня Реактивной и Личностной тревоги, а также величины депрессии по шкале Бека (рисунок № 4). Описанные изменения свидетельствует о положительном влиянии когнитивной психотерапии в первую очередь на тревожно-депрессивную симптоматику. Кроме того в группе когнитивной психотерапии наблюдалось повышение суммарного показателя Качества жизни (p < 0,05). В группе с БТ зафиксировано статистически значимое снижение показателя Реактивной тревоги (p < 0,05) и приближающееся к статистически значимому повышение суммарного показателя качества жизни, некоторое снижение уровня Реактивной тревоги и депрессии по шкале Бека.

При оценке отдаленных результатов терапии (через 12 месяцев наблюдения сравнивалась разница между показателями к концу наблюдения и исходными данными). Выявлены достоверные различия между исходными данными и показателями Клинической шкалы (рисунок № 2), теста тревоги Спилбергера и Шкалы депрессии Бека к концу наблюдения (рисунок № 4). Полученные результаты свидетельствуют о сохранении эффективности проведенной когнитивной психотерапии в отношении тревожно-депрессивных переживаний.

Рисунок № 4. Динамика показателей теста Спилбергера и шкалы депрессии Бека после курса когнитивной психотерапии и через 12 мес.

Динамика показателей теста Спилбергера и шкалы депрессии Бека после курса когнитивной психотерапии и через 12 мес.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают большую эффективность когнитивной психотерапии по сравнению с БТ в восстановительном лечении больных с  ранними проявлениями ХСЗГМ. Полученные данные позволяют рекомендовать когнитивную психотерапию данной группе пациентов. Высокого и продолжительного эффекта от психотерапии следует ожидать при тревожно-депрессивной симптоматике. Стоит отдельно отметить, что эффективность когнитивной психотерапии у больных с ранними проявлениями ХСЗГМ служит подтверждением участия когнитивных процессов в формировании эмоциональных расстройств при цереброваскулярной патологии.

Список литературы

  1. Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. – Нижний Новгород: Из-во Нижегородской гос. медицинской академии, 2004. – 420 с.
  2. Зайцев В.П. Психологический тест СМОЛ. // Акт. вопр. восстановительной медицины. – 2004. – № 2. – С. 17 – 19.
  3. Зайцев В.П. Многофакторная оценочная шкала психосоциальных изменений у больных гипертонической болезнью / В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян // Бюл. ВКНЦ АМН СССР. – 1988. – № 1. – С. 81–86.
  4. Психологические тесты. Под ред. А. А. Карелина: В 2 т. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1999. – Т. 1. –  312 с.
  5. Beck J.S. Cognitive Therapy: Basics and Beyond / J.S. Beck. – N.Y. : Guilford, 1995. – 187 p.
  6. Deactivation of brain areas during self-regulation of slow cortical potentials in seizure patients / U. Strehl [et al.] // Appl. Psychophysiol. Biofeedback. – 2006. – № 1. – P. 85–94.
  7. Heuft G Lehrbuch der Gerontopsycyosomatik und Alterpsychoterapie. – Munchen, Basel: E.Reinhardt, 2000. – 294 р.

Научные работы

Записаться на прием:

* Имя :
E-mail :
* Телефон :
Поля помеченные * обязательны для заполнения

Последние статьи

Антидепрессанты: почему бояться не
АДАПТАЦИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Больные с хронической цереброваскулярной патологией (ХЦВП) на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза, как правило, пожилые люди с определенными характерологическими особенностями и помимо различного рода эмоциональных расстройств, обнаруживают признаки легкой когнитивной дисфункции (замедление скорости обработки информации, ухудшение памяти и внимания), что затрудняет проведение когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП). С другой стороны, наличие повышенной внушаемости у данной категории больных предоставляет дополнительные возможности для реализации когнитивной гипнотерапии (КГТ), состоящей в гипнотической суггестии, направленной на переструктурирование дисфункциональных убеждений.

Депрессия и начальные проявления хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга
Эффективность психотерапии с биологической обратной связью у женщин с пограничными психическими расстройствами при гипертоничес

При лечении гипертонической болезни (ГБ) большое внимание уделяется немедикаментозным методам, включая психотерапию [3, 6, 11]. Необходимость в психотерапии особенно повышается, когда клиническая картина заболевания определяется психическими расстройствами пограничного уровня [7, 10].

Осенний марафон: как отличить хандру от депрессии

 


   

 

Контакты:
Тел.: 8(903)-711-90-65
E-mail: golubev@therapeutic.ru
Адрес: г.Москва, ул.Мещанская д.1/17 стр.2
клиника "Белтико"

г. Москва, Малый Каретный переулок,
д. 5, кабинет № 1 психотерапевт Голубев М.В.