ЧТО ВАС БЕСПОКОИТ- Введение
- Ведущие современные направления психотерапии
- Систематика психотерапии
- Психотерапевтические приемы в лечебной практике (внутренняя картина болезни и её правильное формирование)
- Профессиональный стресс у врачей и его коррекция
- Приемы когнитивной психотерапии при артериальной гипертонии с начальными проявлениями хронической ишемии головного мозга
- Когнитивно-поведенческая психотерапия при боли в спине
Профессиональный стресс у врачей и его коррекция
Настоящий раздел посвящён психотерапии для «собственного употребления» врачами различных специальностей, т.к. речь в нём пойдёт о т.н. профессиональном стрессе у врачей — особой разновидности стрессового расстройства, причины и особенности течения которого непосредственно связаны с врачебной деятельностью.
Проблема профессионального стресса у врачей различных специальностей является одной из передовых областей деятельности современной медицинской и психологической науки. Этот факт обусловлен целым рядом причин, как вне-, так и внутринаучного характера.
Прежде всего, интерес к профессиональному стрессу у врачей вызван общей тенденцией к гуманизации современной науки, находящей своё отражение в самых различных отраслях — от теории управления коллективами, до фундаментальной философской гносеологии и методологии науки. Одним из проявлений данной тенденции является привлечение внимания исследователей к субъекту профессиональной деятельности, в частности — к влиянию на него самого характера этой деятельности.
Другой причиной, обусловившей интерес к данной проблеме, является ужесточение требований к профессионалам различных профилей, предъявляемых темпо-ритмическими характеристиками современного образа жизни. Особенно важными в данном отношении оказываются требования, предъявляемые к представителям т.н. «помогающих профессий», т.к. от их психофизиологического состояния напрямую зависит эффективность их профессиональной деятельности, значение которой в современном обществе трудно переоценить. В частности, чрезвычайно высока важность исследования данной проблематики в приложении к медицинским работникам, т.к. «ценой ошибки» в их деятельности нередко является человеческая жизнь [8, 15, 17, 20, 32, 53].
Наиболее частой формой проявления профессионального стресса у специалистов «помогающих профессий», в т.ч. у врачей, является т.н. «синдром эмоционального (или психического) выгорания» — состояние физического, эмоционального и умственного истощения. Традиционно в структуре клинических проявлений профессионального стресса рассматриваются три компонента [20, 32]:
- собственно эмоциональная истощённость — состояние, близкое к т.н. anaesthesia dolorosa psychica (болезненной/скорбной психической бесчувственности), заключающееся в «уплощённости» эмоционального фона с некоторым преобладанием негативных эмоций, в сочетании с болезненным ощущением затруднённости переживания ярких эмоций (особенность здесь по сравнению с «традиционной» anaesthesia dolorosa в том, что такое состояние субъективно напрямую связывается с собственной работой);
- цинизм — холодное, бесчувственное, негуманное отношение к пациенту, усмотрение в нём не живого человека, а лишь «организма», объекта определённых действий (в западной — и основанной на ней отечественной — литературе этот компонент нередко именуется «деперсонализацией», что совершенно не соответствует отечественной традиции употребления данного термина);
- редукция профессиональных достижений — обесценивание своего профессионального опыта, чувство собственной некомпетентности, профессионального неуспеха, отсутствия перспектив.
Перечисленные три компонента составляют «ядро» синдрома эмоционального выгорания у врачей. К ним также могут присоединяться весьма разнообразные привходящие симптомы. Кроме того, существует целый спектр «маскированных» форм профессионального стресса, выявление которых требует уже вмешательства профильного специалиста — психотерапевта или психолога.
Можно с уверенностью утверждать, что в структуре клинических проявлений профессионального стресса у специалистов «помогающих» профессий (т.н. «эмоционального выгорания») наличествуют черты, сближающие это явление с рядом традиционных психических (таких, как астенический невроз) и психосоматических расстройств [32, 44]. Такое положение вещей позволяет говорить о наличии в этиопатогенетической структуре профессионального стресса психологического звена, играющего едва ли не ведущую роль в возникновении и развитии данного явления.
Как уже указывалось, важнейшим психологическим аспектом любого расстройства является его субъективная картина, т.е. комплекс ощущений, чувств, переживаний и знаний, наличествующих у страдающего данным расстройством человека и возникающих в связи с расстройством. Очевидно, что роль субъективной картины расстройства особенно важна в этиопатогенезе психических и психосоматических расстройств, в структуре которых она занимает место, сопоставимое с местом т.н. акцептора результатов действия в рамках обычной, «здоровой» функциональной системы, не только являясь отражением страдания, но и во многом определяя его содержание по механизму обратной афферентации [2, 12, 17, 26].
Следовательно, возникновение и развитие профессионального стресса в ответ на систему стрессогенных факторов, характерных для той или иной профессии, происходит не непосредственным образом, а опосредовано субъективной картиной стресса, в особенности — той её составляющей, которую можно обозначить, как «субъективная картина системы стрессогенных факторов», особенности которой отражают специфику комбинации стрессогенных факторов, характерных для данной профессии.
При этом нередко у специалистов помогающих профессий — в особенности, у врачей — субъективная картина профессионального стресса находится на «периферии» сознания. Поэтому первым шагом как профилактики, так и коррекции профессионального стресса является систематическим образом организованный анализ врачом системы стрессоров, присутствующих в его деятельности.
Для анализа как самой характерной для данной специальности комбинации стрессогенных факторов, так и её субъективной картины у данного врача, весьма удобной представляется следующая двумерная классификация:
По одному измерению стрессоры разбиваются на три группы по степени специфичности для данной профессии:
- неспецифические стрессоры;
- общеспецифические стрессоры, характерные для группы смежных профессий (в данном случае — для медицинских специальностей, например — вызванные эмоциональным сопереживанием больному);
- частноспецифические стрессоры, характерные непосредственно для данной специальности (например — вызванные эргономическими просчётами конструкторов и изготовителей хирургического оборудования).
Второе измерение классификации стрессоров восходит к введённому ещё Г. Селье делению факторов стресса на социальные, психологические и биологические [42].
В соответствии с такой классификацией, например, физический дискомфорт, вызванный упомянутыми эргономическими просчётами конструкторов и изготовителей хирургического оборудования должен квалифицироваться как частноспецифический биологический фактор стресса в профессиональной деятельности врача-хирурга.
Непосредственно для процедуры анализа, с целью повышения её наглядности, может быть использована таблица следующего вида, в ячейках которой врачу следует указать те особенности его деятельности, которые, по его мнению, подпадают под соответствующий класс стрессоров:
|
Неспецифические |
Общеспецифические |
Частноспецифические |
|---|---|---|---|
Социальные |
|
|
|
Психологические |
|
|
|
Биологические |
|
|
|
Результатом такой процедуры анализа явится наглядная трёхмерная модель системы стрессоров, характерной либо для данной врачебной специальности, либо непосредственно для личной профессиональной деятельности данного врача. Два измерения этой модели заданы описанной выше классификацией, а третье — субъективным «весом», значимостью каждого класса стрессоров.
Например, проведённое недавно исследование показало, что для системы стрессоров в деятельности врачей-хирургов по сравнению с врачами других специальностей характерны следующие особенности: высокая субъективная значимость социальных стрессоров, т.е. конфликтных ситуаций во взаимоотношениях врача-хирурга на различных уровнях — от общества в целом (неадекватное вознаграждение за труд), до конкретной операционной бригады (неоптимальность взаимодействия с коллегами и средним медперсоналом); сосредоточенность на узкопрофессиональных (частноспецифических) проблемах. Эти результаты наглядным образом могут быть представлены на диаграмме.
Субъективная значимость различных классов стрессогенных факторов в профессиональной деятельности врачей-хирургов и врачей нехирургических специальностей
 |
 |
С — социальные, П — психологические, Б — биологические стрессоры; НСп — неспецифические, ОСп — общеспецифические, ЧСп — частноспецифические стрессоры.
Вторым шагом профилактики либо коррекции профессионального стресса в деятельности врача должен явиться самоанализ и самооценка клинических проявлений оного в собственных поведении и деятельности. Важно, чтобы оценка клинических проявлений осуществлялась не до, а после процедуры анализа системы стрессоров, т.к. последняя даёт врачу предварительные субъективные основания подозревать у себя наличие профессионального стресса и будет способствовать более беспристрастной оценке своего поведения и деятельности.
При этом следует учитывать, что профессиональный стресс может протекать не только в виде своей «основной клинической формы», описанной в начале настоящего раздела (эмоциональная истощённость, цинизм, редукция профессиональных достижений), но и в разнообразных маскированных (ларвированных), либо «конвертированных» (соматизированных) формах.
Типичнейшей из маскированных форм протекания профессионального стресса, особенно у личностей гиперсоциализированного либо неврастенического типов является т.н. «трудоголизм» — замещение профессиональной деятельностью всех сфер жизни. В таких случаях увеличение удельного веса профессиональной деятельности по сравнению с другими сферами жизни — досуговой, семейной, культурной и пр. — вызвано попытками компенсировать недостаточную удовлетворённость результатами своего труда, субъективно интерпретируемую как следствие недостаточности трудовых усилий.
Помимо обычных форм протекания («цинической» и «трудоголической»), профессиональных стресс может принимать и соматизированные формы, во многом сближающиеся в своих клинических проявлениях с «классическими» психосоматическими заболеваниями. Иными словами, профессиональный стресс может приводить к функциональным — а в особо запущенных случаях и к органическим — расстройствам сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем, к нейродермитам.
Наконец, чрезвычайно важной формой протекания профессионального стресса может быть и использование психоактивных веществ, в типичном случае — алкоголя. Очевидно, что в таких случаях психоактивные вещества используются в качестве своеобразного «самолечения».
По итогам первого и второго шагов врач может сделать вывод об угрозе профессионального стресса, либо же о том, что он уже страдает им.
Третьим шагом профилактики либо коррекции профессионального стресса должно стать определение системы мер, которые врачу следует принять для избежания угрозы либо для коррекции имеющегося у него профессионального стресса. При этом меры, как и в случае любой другой психотерапии — в том числе и аутопсихотерапии — могут быть разделены на три класса: каузальные, патогенетические и симптоматические, в соответствии с теми целевыми аспектами расстройства, которые должны быть подвергнуты коррекционному вмешательству. Очевидным образом, каузальные меры направлены на устранение либо снижение воздействия профессиональных стрессоров, характерных для деятельности данного врача, а симптоматические — на редукцию проявлений профессионального стресса в его случае.
Например, если одним из значимых стрессоров являются нарушенные взаимоотношения с пациентами, следует принять меры к формированию т.н. «психотерапевтичного климата» в этой сфере. Со стороны врача это выглядит как «поддерживающее», сочувственное отношение к пациенту, проявляющееся в соответствующих речевых выражениях и жестикуляции. При этом меняется «сценарий взаимоотношений» — и пациент, со своей стороны, практически оказывается вынужденным вести себя иначе по отношению к врачу.
С другой стороны, если профессиональный стресс у данного врача принимает клиническую форму «трудоголизма», то ему следует сознательно и целенаправленно перестроить структуру своего образа жизни, с тем чтобы «искусственно» расширить не-трудовые его составляющие.
Наиболее сложный класс мер по профилактике и коррекции профессионального стресса составляют меры патогенетические, направленные на изменение механизмов, обеспечивающих взаимосвязь между системой стрессоров и клинической картиной стресса. Обычно в таком качестве выступают типологические особенности личности врача и особенности его биографии. Например, выше уже упоминался механизм возникновения клинической картины профессионального стресса по типу «трудоголизма» у личностей гиперсоциализированного либо неврастенического типа. В целом же, многообразие таких механизмов, представляющих собой подкласс более общего класса защитных механизмов личности (это понятие введено и разрабатывается, в основном, в рамках психоаналитического «семейства» психотерапевтических направлений) — чрезвычайно велико.
Определение системы патогенетических механизмов в конкретном случае — трудная задача, обычно требующая вмешательства профильного специалиста, психотерапевта или психолога. Однако в большинстве случаев для успешной коррекции профессионального стресса вполне довольно продуманной системы каузальных и симптоматических мер, определённых врачом самостоятельно — и лишь в том случае, когда они не дают должного результата, оказывается действительно необходимым обращение к профильному специалисту.
Таким образом, «алгоритм» профилактики либо коррекции профессионального стресса может быть кратко изложен следующим образом:
- Первый шаг: самоанализ системы стрессоров, определение значимости каждого класса стрессоров;
- Второй шаг: самоанализ клинических проявлений возможного профессионального стресса, принятие решения о его наличии/отсутствии/угрозе.
- Третий шаг: формирование комплекса коррекционно-профилактических мер;
- Четвёртый шаг: реализация программы коррекционно-профилактических мер;
- Пятый шаг: контроль результатов — повторный анализ системы стрессоров и клинической картины, оценка наступивших изменений, принятие решения о продолжении/изменении выполнения программы коррекционно-профилактических мер, либо о необходимости обращения к профильному специалисту.
