ЧТО ВАС БЕСПОКОИТ- Введение
- Ведущие современные направления психотерапии
- Систематика психотерапии
- Психотерапевтические приемы в лечебной практике (внутренняя картина болезни и её правильное формирование)
- Профессиональный стресс у врачей и его коррекция
- Приемы когнитивной психотерапии при артериальной гипертонии с начальными проявлениями хронической ишемии головного мозга
- Когнитивно-поведенческая психотерапия при боли в спине
Систематика психотерапии
Современная психотерапия представляет собой, весьма разветвлённую, многообразную и при этом довольно малоструктурированную научно-практическую область, находящуюся на стыке двух больших семейств научных дисциплин — медицины и психологии. Представители обоих этих семейств по-разному определяют место психотерапии в системах своих наук. Для врачей психотерапия представляется, с одной стороны, одним из разделов психиатрии, «отвечая» за лечение психических расстройств «психологическими», т.е. немедикаментозными, нехирургическими, нефизиотерапевтическими и т.д. методами. С другой стороны, некоторые теоретики медицины рассматривают психотерапию как самостоятельную «большую» отрасль клинической медицины, стоящую в одном ряду с терапией, хирургией, физиотерапией и т.д. — иными словами, не ограничивают компетенцию психотерапии только случаями психической патологии [12, 14, 16, 17, 21, 35, 38].
Если первый подход к психотерапии можно условно обозначить как «ограничительно-психиатрический», то второй может быть назван «расширительно-клиническим». Общим для обоих «медицинских» подходов является усмотрение в психотерапии лишь собственно клинического аспекта.
Для психологов же психотерапия является одним из разделов медицинской психологии — прикладной отрасли психологической науки, «отвечающей» за психологическое обеспечение (resp. интерпретацию) лечебного процесса [12, 14, 31].
Заметим, что оба взгляда на психотерапию — и медицинский, и психологический — страдают некоторой однобокостью. Если врачи нередко обращают внимание лишь на клинико-практический (методический) аспект психотерапии, то психологи зачастую всё своё внимание сосредотачивают на аспекте теоретико-интерпретационном, игнорируя клинические реалии.
Исторические особенности развития привели к тому, что современная психотерапия состоит из множества направлений и школ, формировавшихся независимо друг от друга, иногда находясь в состоянии острой дискуссии, иногда же попросту игнорируя существование друг друга.
Разнообразие направлений и школ психотерапии порождает определённые трудности в её академическом изложении, т.к. рамки существующих учебных курсов не позволяют подробно описать все существующие направления.
В связи с этим на первый план выступает задача разработки достаточно объемлющей описательной систематики психотерапевтических школ, которая, будучи усвоенной читателем, позволила бы ему в дальнейшем, при столкновении с новым для него психотерапевтическим направлением, без особых затруднений определить его место среди других, уже известных ему направлений, черты сходства с ними и его отличия.
Существующий опыт классификаций психотерапевтических направлений, закреплённый как в медицинской, так и в психологической литературе, убеждает в том, что «плоский», «одномерный» подход к такой сложной области, как современная психотерапия, не позволяет выстроить систематику, отвечающую поставленной задаче [14, 16, 35, 38].
В связи с этим, в настоящем пособии за основу принята трёхмерная систематика психотерапевтических направлений и школ, разрабатываемая авторами и представляющая собой синтез трёх существующих «одномерных классификаций». Такая систематика задаёт трёхмерное «классификационное пространство», позволяющее без особых затруднений определить положение каждого психотерапевтического направления относительно других. При этом каждая «ось» этого пространства соответствует одному из описанных ниже оснований классификации.
В качестве первого основания классификации нами избрана теоретическая база данного направления.
Психотерапия обращается к человеческой психике. Согласно многократно обоснованным многими авторами теоретико-методологическим взглядам, всеобъемлющее научное знание о таком сверхсложном объекте, как психика человека — принципиально недостижимо. Иными словами, психологическое знание всегда остаётся лишь частичным, ограниченным, охватывающим лишь конечный набор аспектов исследуемого объекта — психики. Следовательно, в познании человеческой психики нормальной является ситуация одновременного сосуществования множества разнообразных, несовместимых между собой теоретических взглядов, по-своему описывающих свой объект [24, 60]. При этом взаимоотношения между этими теориями устроены наподобие введённого в квантовой физике «принципа дополнительности». Каждая теория в той или иной мере приближается к идеалу истинного знания, но ни одна из них не может претендовать на единственность.
В приложении к психотерапии, эта ситуация выглядит как сосуществование многих психотерапевтических направлений, основанных на разных теоретических описаниях человеческой психики.
На первый взгляд, психотерапевтические направления никак не упорядочены по первому основанию классификации, однако имеется способ их упорядочения. Таким способом может быть учёт выраженности в данной психотерапевтической концепции нозологического подхода, его «удельный вес» относительно прочих составляющих данной концепции [14, 35, 60].
В таком случае, на одном полюсе такой шкалы (его можно обозначить как «нозологический») окажется т.н. клиническая психотерапия — одно из наиболее развитых в России психотерапевтических направлений, теоретическая база которого практически полностью исчерпывается терминологией нозологической психиатрии [6, 7]. Фактически, теоретическим объектом данного направления является не человеческая психика, а психическое заболевание, со всеми присущими любому заболеванию составляющими — симптоматикой, этиологией, патогенезом и т.д.
На противоположном («антропологическом») полюсе шкалы оказывается такое психотерапевтическое направление, как недирективное консультирование по К. Роджерсу, теоретическую базу которой составляют приложенные к психотерапевтическим задачам воззрения экзистенциальной философии на природу и цель существования человека (т.е. учение философов-экзистенциалистов в области т.н. «философской антропологии», что и обусловило выбор названия для этого полюса шкалы), тогда как нозологическая терминология в теории недирективного консультирования не представлена вовсе [35, 36]. Характерно, что психотерапевты, относящиеся к данному направлению избегают даже таких «невинных» терминов, как «больной», «пациент» — человек, обратившийся за психотерапевтической помощью, именуется в рамках данного направления «клиентом», что подчёркивает его равноправие с психотерапевтом
Прочие же психотерапевтические направления могут быть размещены на данной шкале между двумя названными. Например, классический психоанализ З. Фрейда (подробнее об этом направлении говорится в следующей главе пособия) должен быть размещён достаточно близко к середине шкалы, однако с некоторым сдвигом в сторону «клинического полюса», т.к. наряду с общепсихологическими воззрениями, важную и органичную составляющую теории Фрейда составляет выстроенная по нозологическому принципу неврозология.
По второму основанию классификации психотерапевтические направления упорядочены в соответствии с целевым аспектом расстройства, к которому непосредственно адресуются психотерапевтические воздействия. Таких аспектов традиционно выделяется три: симптоматика, патогенез, этиология. В соответствии с этим психотерапевтические направления могут быть объединены в три группы: симптоматические, патогенетические и этиологические (последние нередко именуются также каузальными, т.е. «причинными») [14, 35]. Заметим, что перечисленные аспекты упорядочены по мере удаления от наличных проявлений расстройства: если симптоматика расстройства непосредственно наблюдаема, то патогенетические механизмы могут быть лишь мысленно реконструированы на основе теоретической модели психики или психического заболевания, принятой в данном психотерапевтическом направлении, а также на основе профессионального опыта и интуиции психотерапевта. Причины же заболевания нередко остаются лишь гипотетическими.
При этом следует учитывать, что в рамках конкретного психотерапевтического направления могут быть не представлены употреблённые выше нозологические термины (такие, как «этиология», «патогенез»), однако описания психотерапевтических воздействий представителями данного направления могут быть интерпретированы с употреблением данных понятий. Например, как уже говорилось, нозологическая терминология отсутствует в работах представителей недирективной психотерапии по Роджерсу, однако в качестве цели психотерапевтического воздействия усматривается устранение т.н. «неконгруэнтности», т.е. утраты клиентом внутриличностного контроля собственного поведения, которое становится жёстко подчинённым общественным стереотипам. При этом причиной неконгруэнтности считается имеющаяся в опыте клиента (прежде всего, детском) фрустрация, т.е. нехватка положительной оценки его личности со стороны окружающих. Таким образом, психотерапевтическое воздействие в рамках недирективной психотерапии по Роджерсу направлено на устранение патологического механизма, т.е. является патогенетической.
В качестве третьего основания классификации психотерапевтических направлений избраны используемые в рамках тех или иных направлений методы психотерапевтического воздействия.
Следует отметить, что разнообразие психотерапевтических методов не уступает разнообразию психотерапевтических теорий. При этом одни и те же методы могут быть использованы на основе разных теоретических взглядов и адресуются к разным аспектам расстройства, и, наоборот, разные методы могут быть использованы на одной и той же теоретической основе, а также адресоваться к одному и тому же аспекту расстройства. Например, гипнотическое внушение может быть использовано для коррекции болезненных симптомов в рамках клинической психотерапии, а может использоваться для облегчения «отреагирования психической травмы» в рамках т.н. гипноанализа — т.е. для устранения причины заболевания, описываемого в соответствии с психоаналитической теорией. В то же время, на основе психоаналитической теории используются как «традиционные» психоаналитические методы (свободное ассоциирование, анализ сновидений), так и (в рамках неопсихоаналитических направлений) игровые, гипнотические, физические и многие другие методы.
Упорядоченная классификация психотерапевтических методов — сама по себе задача чрезвычайной сложности, требующая, по всей видимости, введения нескольких оснований. Однако в случае введения такой «подклассификации», общая систематика психотерапевтических направлений приобрела бы избыточно сложную, громоздкую структуру, неудобную как в изложении, так и в усвоении. В связи с этим, в данном методическом пособии будет использована «плоская», номинативная классификация психотерапевтических методов, без какого-либо искусственного их взаимного упорядочения [14, 16, 35, 38, 41].
Таким способом могут быть выделены следующие группы методов:
- методы, связанные с использованием изменённых состояний сознания (гипнотического, аутогенной погружённости, а также состояний, достигаемых в результате использования тех или иных психоактивных веществ либо определённой техники дыхания);
- «разговорные» методы, представляющие собой различные варианты психотерапевтической беседы, как неструктурированной, так и подчинённой определённому ритуалу, с элементами убеждения или внушения наяву, либо без таких элементов;
- поведенческие методы, построенные на принципах рефлекторного обусловливания, по Павлову или по Скиннеру (те или иные формы поведения либо вознаграждаются, либо караются);
- игровые методы — основаны на использовании разных видов игры, как предметной, так и ролевой;
- косвенные методы психотерапии — прежде всего, физического характера (рольфинг, плацеботерапия, танцевальная терапия и пр.).
Выделенные группы психотерапевтических методов должны рассматриваться как т.н. нечёткие множества, т.к. границы между группами не являются строго определёнными и конкретный метод может попадать одновременно в несколько групп, однако практически всегда возможно определить, какой именно группе он соответствует наиболее явным образом. Так, например, т.н. «прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону» по технике своего исполнения приближается к косвенным методам, т.к. представляет собой своего рода статическую (изомерическую) гимнастику, однако целью выполнения данной «гимнастики» является достижение пациентом состояния, аналогичного первой фазе гипноза (сомноленции) — следовательно, метод прогрессивной мышечной релаксации должен квалифицироваться, как относящийся к первой из названных выше групп методов, но включающий черты, характерные для последней из групп.
Заметим также, что определённые группы методов обладают некоторым сродством с определёнными теоретическими базами психотерапевтических направлений. Например, психотерапевтические направления, основанные на тех или иных вариантах условно-рефлекторной теории, чаще всего используют поведенческие методы воздействия — впрочем, известны случаи, когда на базе «ортодоксальной» теории Павлова широко применялись и методы гипнотического внушения.
Итак, нами введена трёхмерная систематика психотерапевтических направлений. Представляется, что на её основе может быть дана достаточно полная характеристика практически любого известного психотерапевтического направления, состоящая из описания его теоретической базы, целевого аспекта расстройства и основных используемых данным направлением методов.
Для более полного усвоения читателем изложенной выше систематики может использоваться следующая глава, содержащая краткие характеристики наиболее распространённых в настоящее время в России психотерапевтических направлений.
