Врач-психотерапевт М.В. Голубев

Когнитивно-поведенческая психотерапия при начальных проявлениях хронических заболеваний сосудов головного мозга

Взаимосвязь психоэмоционального состояния и основных симптомов (головная боль, головокружение, шум в ушах) начальных проявлений хронических сосудистых заболеваний головного мозга

Влияние психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями хронических сосудистых заболеваний головного мозга (НПХСЗГМ) на интенсивность головной боли, головокружения, шума в ушах, ухудшения памяти и в свою очередь их участие в формировании тревожных и депрессивных переживаний отмечают многие авторы (Манвелов Л. С., 1999; Шестопалова Л.Ф., 2001; Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2002; Альтман Д. Ш., 2004). Обращает на себя внимание то, что жалобы больных артериальной гипертензией на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, часто связаны именно с наличием тревожно-депрессивных расстройств, но не коррелируют ни с тяжестью артериальной гипертензии, ни с поражением белого вещества полушарий головного мозга (Старчина Ю.А., Парфенов В.А., 2004).

Так головная боль (цефалгия) при НПХСЗГМ отличается большим разнообразием характера болевых ощущений и локализацией (Манвелов Л. С., 1995). Особенностью цефалгического синдрома при НПХСЗГМ является его полиморфность, непостоянство, независимость от уровня артериального давления, уменьшение частоты встречаемости по мере прогрессирования болезни (Кистенев Б.А. и др., 1990) и связь с переутомлением и стрессовыми факторами (Камчатнов П.Р. и др., 2005). Депрессивные расстройства практически всегда присутствуют при длительной боли (Вейн А.М. и др., 1999). Предполагается, что при депрессии боль воспринимается более интенсивно. В тоже время хроническая боль способствует развитию депрессии. Кроме того боль и депрессия имеют сходные нейрофизиологические и биохимические характеристики, а возможно и общие патогенетические механизмы (Депрессия…, 2002).

Интенсивность головной боли так же тесно связана с уровнем тревоги и ипохондрическими переживаниями (Nickel R. et al., 2001). Тревожная фиксированность на болевых ощущениях ведет к их усилению.

Головокружение и нарушение равновесия (шаткость) также являются частыми жалобами при ранних проявлениях цереброваскулярной патологии. Больные говорят о неустойчивости при ходьбе, описывая ее как «ведет в сторону», «пошатывает». Ощущения возникают и усиливаются при изменении положения тела, наклонах головы. Нарушений координации при этом не отмечается (Альтман Д. Ш., 2004). Головокружение при НПХСЗГМ, как правило, носит несистемный характер. Отоневрологическое исследование не обнаруживает патологии, объясняющей имеющиеся жалобы.

Описывают три механизма, с помощью которых психологические факторы могут усугубить головокружение (Yardley L., Redfern M.S., 2001). Первый, общий поведенческий ответ на головокружение заключается в том, что больные избегают деятельности и условий, которые провоцируют симптомы. Такое поведение приводит к детренированности и нарушению психологической и нейрофизиологической адаптации. Второе, возникающее возбуждение, беспокойство и гипервентиляция усиливает соматические симптомы и их негативное восприятие, что способствует расстройству равновесия. Третье, нарушение внимания и высокая мыслительная нагрузка затрудняют обработку информации, необходимой для восприятия и контроля ориентации.

Другой, хотя и более редкой, но не менее тягостной жалобой больных ДЭ является шум в голове. Больные говорят про шум в голове и в ушах, затрудняясь сказать, где именно. Шум возникает периодически или присутствует постоянно. Дискомфорт, причиняемый шумом, сильно варьирует: может совершенно не мешать или беспокоить незначительно, а может сделать жизнь больного совершенно невыносимой (Николаева С.А., 1994).

В настоящее время в мире широкое распространение для обозначения субъективного шума в голове и ушах получил термин «тиннитус». Понятие тиннитус включает в себя не просто шум или звон в ушах или голове, а всю совокупность связанных с ним проблем – соматических, психических и социальных (Морозова С.В. и др., 2006). Нервное перенапряжение, вызванное постоянным шумом и невозможностью наслаждаться тишиной, приводит к бессоннице, тревоге, депрессии, раздражительности и нарушению концентрации внимания (Веселаго О.В., 2006).

При тиннитусе подчеркивается важность познавательных, эмоциональных и психофизиологических процессов (Heinecke K. et al., 2008), способствующих усилению страдания пациентов. Больные с тиннитусом указывают на увеличение уровня физиологического возбуждения, более интенсивную стресс реактивность и значительное психологическое напряжение по сравнению со здоровыми.

Ряд исследований подтвердили связь между психологическими переживаниями, такими, как тревога, депрессия и звоном в ушах (Andersson G. 2002). По мнению Winfried R. et al. (2005) длительно существующий субъективный шум в ушах возникает в результате образования патологического "замкнутого круга", который формируется в центральных и подкорковых структурах головного мозга вследствие дискоординации информационных центров при отсутствии реального источника звука. Шум голове даже у очень уравновешенных людей с течением времени может вызвать расстройство нервной системы (Веселаго О.В., 2006). У эмоционально лабильных пациентов возникновение или усиление шума при волнении, стрессе, когда все их внимание постоянно сконцентрировано на шуме, само по себе приводит к усилению дискомфорта (Winfried R. et al., 2005).

Что касается ухудшения памяти и патологии эмоционального состояния, то отдельные исследования показывают, что в пожилом возрасте существует связь между депрессией и развитием деменции. (David C. et al., 2007). Обнаружено, что эмоциональные расстройства оказывают влияние на когнитивные функции, но не имеют связи с поражением белого вещества полушарий головного мозга.

Достаточно сложным и разнородным представляется патогенез депрессивных симптомов при ДЭ и их взаимосвязь с когнитивными расстройствами (Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2002). Эмоциональные нарушения как и когнитивные могут быть результатом нарушения связей дорзолатеральной лобной коры и стриарного комплекса («феномен разобщения»), участвующих в формировании положительного эмоционального подкрепления при достижении цели. Возникающая недостаточность положительного подкрепления ведет к хронической фрустрации и далее к депрессии (Кадыков А.С. и др., 2002; Депрессия…, 2002). Эти же механизмы могут участвовать в формировании негативного мышления, являющегося основой депрессии (Beck А.Т. et al., 1979).

В свою очередь изменения в эмоционально-личностной сфере усиливаются при увеличении объема или уменьшении времени выполнения заданий, при физическом дискомфорте (Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2002). Повышение уровня тревожности, и как следствие трудности сосредоточения, неуверенность и ожидание неудачи, способны усугубить проявления когнитивных нарушений (Хойфт Г. и др., 2003).

Следовательно, тревожно-депрессивные переживания и когнитивные нарушения можно рассматривать как взаимно усугубляющие составляющие психопатологического симптомокомлекса НПХСЗГМ, формирующие своего рода порочный круг. Эмоциональные расстройства усиливают боль, головокружение, ухудшается физическая и умственная работоспособность.

Предполагается, что на начальном этапе ДЭ у эмоциональных расстройств и «сосудистой» симптоматики существуют общие механизмы формирования и усиления друг друга (Шестопалова Л.Ф., 2001). Физическое страдание порождает определенные эмоциональные и поведенческие реакции, а те, в свою очередь, вносят лепту в развитие болезненного состояния. Верно и обратное: все психологические расстройства и проблемы протекают с участием физических процессов и могут переходить в соматические расстройства (Великанова Л.П., Шевченко Ю.С., 2005).

Важным связующим звеном эмоционального дискомфорта и «сосудистой» симптоматикой ДЭ можно считать вегетативные расстройства. Так выявленная чрезмерная симпатическая направленность вегетативного реагирования (Миртовская В.Н., Лошкарева Н.Н., 1991) способствует тревожным переживаниям. Вегетативная дисфункция проявлялась тремором век, похолоданием и гипергидрозом конечностей, сухостью или повышенной потливостью лица (Шутов А. А., 1992; Альтман Д. Ш., 2004). Широкий спектр вегетативных нарушений: вазомоторная лабильность, тахикардия и брадикардия, потливость, акроцианоз, ослабление или усиление дермографизма, колебания и асимметрия артериального давления, вегетативно-сосудистые пароксизмы и обмороки при НПНМК (Акимов Г. А., 1983) могут стать основой для панического расстройства.

Не исключается существование характерных «психосоматических» личностных особенностей, лежащих в основе формирования патологических изменений. В качестве такой личностной структуры может выступать "алекситимия" (Бройтигам В. и др., 1999; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2003). Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям (Krystal H., 1979). Установлена взаимосвязь между алекситимией и сосудистой патологией головного мозга. Дальнейшее прогрессирование ДЭ связано с увеличением выраженности алекситимического радикала в структуре личности, что отражает снижение способности к вербализации эмоций (Леонидова Л.А., 2004).

Алекситимия повышает риск развития тревожно-депрессивных нарушений у данной категории больных,  отягощая течение цереброваскулярной патологии (Леонидова Л.А., 2004). Возможно, именно алекситимия лежит в основе единства психологических механизмов формирования негативных эмоций и других начальных проявлений цереброваскулярной патологии. Аналогичные предположения высказываются в отношении «враждебности» (Graves P.L, Thomas C.B., 1981). Высказывается мнение, что к психосоматическому заболеванию приводит дезадаптация, когда низкоадаптивный человек стремится к целям, достижимым только для высокоадаптивного, а высокоадаптивный стремиться к недостижимому (Гарбузов В.И., 1999), то есть в основе психосоматоза лежат завышенные притязания и неудовлетворенность, результат фанатичных попыток достичь недосягаемое. Кроме того, обнаружено, что крайняя озабоченность состоянием своего здоровья, рентные установки способствуют трансформации обратимых функциональных нарушений в необратимые органические.

На основе теории функциональных систем П.К. Анохина (1975) разработана концепция “кольцевой зависимости”, рассматривающая соматические и психические расстройства при АГ как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического страдания и психических переживаний (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., 1993). Представляется, что реальные нарушения гемодинамики (в основном, повышение АД) вызывают неприятные ощущения и ведут к усилению патологической личностной реакции (фобической, тревожно-депрессивной, ипохондрической и др.), что в свою очередь приводит к еще большему повышению АД. Названные механизмы продолжают действовать и далее. Предполагается, что первопричина возникновения ранних форм хронической церебральной ишемии может быть психоэмоциональный стресс, далее на фоне сосудистой патологии может формироваться неврастеноподобный симптомокомплекс, который дезадаптирует и способствует утяжелению и прогредиентности церебрального сосудистого заболевания. Вновь описывается «ситуация замкнутого круга» (стресс – реакция – болезнь с нарастающей неврастеноподобной симптоматикой) (Колягин В.В., 2005).

Известна попытка выделить два варианта течения ранней стадии цереброваскулярного заболевания в зависимости от первичного фактора, запускающий порочный круг психосоматических нарушений. Для первого свойственно «внестрессовое» поражение экстра- и интракраниальных сосудов и структур головного мозга с нарушением механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Эмоциональные расстройства у больных в начальных стадиях заболевания выражены незначительно, они возникают позднее вследствие ухудшения церебральной нейродинамики. При втором, “стрессогенном” варианте развитие начальной цереброваскулярной недостаточности опосредовано главным образом истощением энергетического обмена и ухудшением кровообращения мозга в результате перенапряжения церебральных систем на фоне длительного воздействия на них активизирующих безусловно- и условнорефлекторных стимулов. Эмоциональные расстройства у больных выражены значительно с самого начала болезни (Григорьева В. Н. и др., 2000).

Таким образом, взаимосвязи «церебральных» симптомов и эмоциональных нарушений достаточно сложны. Оба вида расстройств связаны наличием общих патогенетических факторов (феномен разобщения и лобная дисфункция), а также способны непосредственно влиять друг на друга. Наличие тесной связи между негативными эмоциональными переживаниями и хроническими сосудистыми расстройствами убедительно свидетельствует в пользу проведения психокоррекционных мероприятий у больных с НПХСЗГМ.

Возможности когнитивно-поведенческая психотерапии при симптоматике хронических сосудистых заболеваний головного мозга

Подавляющее большинство исследователей в области цереброваскулярной патологии (Мурталибов Ш. А. и др., 1994; Манвелов Л. С., 1999; Григорьева В. Н. и др., 2000; Егоров Б.Е., Донец Е.М., 2001 и многие другие) указывают на необходимость коррекции психоэмоционального состояния больных.

При хронических сосудистых заболеваниях головного мозга используются все группы психотропных препаратов. В неврологической практике наибольшее применение нашли транквилизаторы и антидепрессанты (Лечение…, 2005). Возможно использование препаратов как в виде монотерапии, так и в сочетании друг с другом. Патогенетическая значимость психофармакотерапии обусловлена воздействием на факторы риска ДЭ (прежде всего отрицательные эмоции) за счет улучшения нейрогуморальных процессов, что в свою очередь, приводит к формированию оптимального ответа на внешние и внутренние раздражители (Депрессия…, 2002). Вместе с тем, обратной стороной психофармакотерапии является достаточно частое развитие негативных побочных эффектов, которые выявляются либо в случае совместного приема с другими медикаментами, либо собственное побочное действие психотропных препаратов (Arana G.W., Rozenbaum G.F., 2006).

Наряду с психофармакотерапией используется широкий круг психотерапевтических методик (Карвасарский Б.Д., 1998). Предполагается, что психотерапия способна повлиять на психологические механизмы лежащие в основе патологического процесса (Пезешкиан Н., 1996; Basmajian J.V., 1999; Heuft G, 2000). В качестве наиболее перспективного психотерапевтического направления в лечении больных с хронической цереброваскулярной патологией рассматривается когнитивно-поведенческая психотерапии (Григорьева В.Н., 2004).

Выводы относительно эффективности психотерапии в лечении разных расстройств делаются на основании процедуры метаанализа, позволяющей обобщать результаты строго контролируемых исследований, проведенных в разное время и в разных странах. Эта процедура значительно повышает надежность выводов, делает возможным оценить «силу эффекта» (суммарный показатель выраженности позитивной динамики в исследуемой выборке) и выделить методы первого выбора при лечении конкретного расстройства (Холмогорова А.Б., 2006). В этом плане когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) выгодно отличается от других психотерапевтических методов (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000).

Под общим названием «Когнитивно-поведенческая психотерапия» объединяется целое семейство психотерапевтических методов, связанных между собой сходством теоретических воззрений и технических приёмов.

В развитии КПП можно выделить два основных этапа: поведенческий и собственно когнитивно-поведенческий. На первом этапе (50-60 гг. XX в.), связанном с именами таких авторов, как И.П. Павлов, Вольпе, Лазарус, Айзенк и др., поведенческая психотерапия основывалась на понятии условного рефлекса и «ортодоксальном» варианте бихевиоризма с привлечением идей Скиннера об «оперантном научении». В этом контексте расстройство описывалось, как «патологический рефлекс», т.е. «неадекватная» либо «неэффективная» реакция организма на стимуляцию извне. Целью психотерапевтического воздействия считалась замена «неправильных» поведенческих реакций на «правильные». Арсенал терапевтических приёмов на этом этапе полностью исчерпывается собственно поведенческими методиками (O’Leary K. D., Wilson G. T., 2000).

Следующий, когнитивно-поведенческий этап развития (70-е гг. ХХ в. – наст. вр.) связан с именами А. Бека и А. Эллиса. На этом этапе произошла радикальная перестройка теоретической базы, повлекшая соответствующие изменения в целях и методах психотерапевтического воздействия. Психотерапевтическая теория была обогащена идеями, заимствованными из т.н. «когнитивной психологии» (от англ. cognitive — «познавательный») — нового направления общепсихологической мысли, выделившегося из объективной психологии, бурно развивавшегося в 70-х гг. XX в., и по сей день остающегося одним из ведущих в общей психологии (Солсо Р., 1999)

Основой когнитивной психологии является т.н. «компьютерная метафора», представляющая человека как устройство обработки информации, снабженное блоками ввода информации (ощущения и восприятие), обработки (мышление) и хранения (память). В соответствии с этими идеями классическая поведенческая схема «S — R» заменяется схемой «S — C — R», где «С» — это т.н. «когниции», акты обработки информации человеком. В этом случае психическое расстройство понимается уже не как «патологический рефлекс», а рассматривается как следствие т.н. неадаптивных мыслей, т.е. неверной обработки информации. Считается, что именно нарушение мышления лежит в основе депрессии, тревоги, фобии, ипохондрии и т.д. Неадаптивные мысли характеризуются автоматичностью (самопроизвольным возникновением), внутренним созвучием (эго-синтонностью), слабой осознанностью, трудной доступностью и высокой устойчивостью. Кроме того, неадаптивные мысли алогичны. Дж. С. Бек (Beck J.S., 1995) составила перечень главных когнитивных искажений (мышление по типу «все или ничего», драматизация, дискредитация позитивных моментов, эмоциональная аргументация, навешивание ярлыков, преувеличение/преуменьшение, ментальный фильтр, чтение мыслей, сверхобобщение и т.д.)

В основе мыслей лежат глубинные убеждения, или когнитивные схемы, включающие систему правил и допущений, зависящую от опыта индивида. Они закладываются в раннем возрасте и находятся вне сознательного осмысления (Dowd and Courchaine, 1996). На их основе формируется взгляд на себя, мир и наше место в мире. Когнитивные схемы могут быть как «функциональными», так и «дисфункциональными». Функциональные схемы могут быть весьма адаптивными, что позволяет людям стремительно обрабатывать информацию (Beck А. and Emery, 1985). Дисфункциональные схемы прочно связаны с расстройствами личности (Young, 1994), являются основой патологии. Например, человек может обладать схемой личной некомпетентности и постоянно интерпретировать свои действия как «недостаточно хорошие», в другом случае из-за схемы зависимости индивид ощущает в себе неспособность функционировать в одиночку и без посторонней помощи.

Однажды установленные, эти схемы действуют подобно трафарету, который пропускает согласующиеся данные, и отфильтровывает отличные, поддерживая тем самым свою неизменность. Как правило, предложение взглянуть на вещи иначе у этих людей, встречает ожесточенное сопротивление. Лечебный процесс в рамках когнитивной терапии состоит в распознавании неадаптивных мыслей и убеждений, их оценке, последующей конфронтации с ними и замене на более реалистичные. Помимо сугубо когнитивных техник проводятся и поведенческие (составление распорядка дня, градуированные задания) (Beck А., 1988).

КПП предлагает множество техник, которые приложимы ко многим проблемным состояниям. Наиболее широкое применение в терапии психосоматической патологии нашли: аутогенная тренировка, направленное воображение, терапия с биологической обратной связью (БОС-терапия), десенсибилизация, когнитивная гипнотерапия.

Аутогенная тренировка (АТ) (Лобзин В.С., Решетников М.М., 1986), включает обучение релаксации и может использоваться в качестве превозмогающего навыка, полезного для снижения стресса и тревоги, и может предваряться техникой гипнотической индукции, сопровождаемой внушением покоя и снижения мышечного напряжения.

Направленное воображение (Карвасарский Б.Д., 1985), когда индивида просят представить, что он столкнулся со стрессовой или проблемной ситуацией и справляется с ней, прибегая к релаксации или используя более адекватные стратегии преодоления, которые до того обсуждались в ходе психотерапии.

Систематическая десенсибилизация (Kirsch, 1993) использует последовательное приближение, когда постепенно либо увеличивается время пребывания под действием стрессового образа, либо рассматриваются все более стрессовые ситуации. Этим можно ободрить клиентов и дать им надежду, связанную с их растущими способностями к борьбе, а не с ожиданием от них умения немедленно разобраться с проблемами.

БОС-терапия представляет собой обучение навыкам саморегуляции на основе использования дополнительного канала информации о функционировании организма (Schwartz M.S., 1995). Достигнутые таким путем физиологические изменения способствуют редукции клинической симптоматики.

Когнитивная гипнотерапия (Dowd E.T., 1997) включает в себя тренинг гипнотических навыков, когда индивида обучают трансовому поведению и лучшему реагированию на гипнотические суггестии и последующее переструктурирование дисфункциональных когниций и схем, замена их более функциональными, в то время как индивид пребывает в трансе.

В традиции когнитивно-поведенческой психотерапии оценка эффективности терапии и разработка схем лечения отдельных расстройств. Наибольшее число контролируемых исследований эффективности психотерапии проведено именно в рамках когнитивно-поведенчекого подхода.

Когнитивно-поведенческие стратегии с успехом применяются при лечении коморбидной патологии, сочетающей в себе боль и негативные эмоции (Smitherman T.A., et al., 2008). Метаанализ, оценивающий результаты почти сорокалетнего использования когитивно-поведенческих методов (биологическая обратная связь, релаксационная и когнитивно-поведенческая терапия) в лечении головной боли обнаружил высокую эффективность КПП. Другой метаанализ сопоставления результатов когнитивно-поведенческих и фармакологических методов лечения головной боли обнаружил аналогичные уровни эффективности (Andrasik F., 2007).

Установлена эффективность аутогенной тренировки при терапии больных с цереброваскулярной патологией (Горбунов Ф. Е., 1994). Её с уверенностью можно назвать одним из наиболее простых и эффективных методов при лечении головной боли (Tomioka M, Kubo C., 2006). Показано, что использование АТ в определенных случаях может обеспечить эффективную альтернативу анальгетикам (Spinhoven P. et al., 1992; Linden W., 1994). Отмечается, что включение АТ в комплексную терапию больных с цефалгией оказывает редуцирующее воздействие на головную боль, способствует уменьшению тревоги и депрессии (Kanji N., 2000). В исследовании, проведенном Bussone G. и соавт. (1998) выявлено, что лица, страдающие головной болью напряжения и прошедшие психорелаксационную терапию, совмещенную с АТ, показали лучшие результаты, чем в контрольной группе. Эти результаты были подтверждены в других исследованиях (Kanji N. . et al., 2006; Devineni T., Blanchard E.B., 2005). Многочисленные исследования, касающиеся больных мигренью, также указывают на высокую эффективность АТ (Stetter F, Kupper S., 2002).

Аутогенная тренировка позволяет достоверно снизить артериальное давление при начальной стадии АГ (Watanabe Y. et al., 2003). По данным разных авторов (Stetter F, Kupper S., 2002), у больных гипертонической болезнью в ходе АТ улучшается общее самочувствие, снижается уровень как систолического, так и диастолического АД (Brassard C., Couture R. T., 1993). Применение этого метода совместно с гипотензивной фармакотерапией ведет к большему снижению АД (Ernst E., 2005), позволяет снизить дозу гипотензивных препаратов (Stefano G.B., Esch T., 2005).

Кроме того, аутогенная тренировка способствует улучшению психического состояния пациентов за счет снижения уровня тревоги и нормализации настроения (Kanji N, Ernst E., 2000), что положительно сказывается на социальной адаптации больных (Линдеман Х., 2002).

Особенно большое число исследований посвящено изучению эффективности БОС-терапии при лечении головных болей (Wauquier A., McGrady A., Aloe L., et al., 1995; McGrady A., Wauquier A., McNeil A., Gerard G., 1994; Пузин М. Н., Шубина О. С., 2002). В них убедительно показано, что курс лечения с использованием БОС приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, повышению толерантности больных к стрессовым воздействиям, уменьшению выраженности психических изменений, снижению уровня тревоги и депрессии (Бугаев С.А. и др., 1993, Рябус М.В., 1999, Bussone G., et al., 1988, Marcus D.A., et al., 1998, Sarafino E.P., et al., 2000). Анализ механизмов действия биологической обратной связи при лечении головных болей показал, что состояние релаксации, возникающее на фоне БОС-тренинга, сопровождается значительным уменьшением избыточного мышечного напряжения, периферического ангиоспазма и симпатической активации (Blanchard E.B., et al., 1993; Vasudeva S., Claggett A.L., Tietjen G.E., McGrady A.V., 2003). Кроме того, улучшение психологического статуса больных, снижение уровня тревоги, выявляемые при длительных курсах лечения с использованием БОС, сопровождаются и нормализацией активности эндогенных опиоидных систем в условиях стрессовых воздействий (Айвазян Т.А., 1993), что также влияет на восприятие боли.

При рассмотрении терапевтического процесса биологической обратной связи с когнитивной позиции, редукция болезненных симптомов тесно связывается с изменением мыслительных процессов пациента (Шубина О.С., 1998). БОС-терапии помогает пациенту осознать единство и взаимосвязь мыслей, образов, чувств и физиологических реакций, которые предшествовали, сопровождали и следовали за физиологическим ответом. Изменение представлений, мотивации и ожиданий, приводит к изменению симптоматики (Miyazaki Y., Kodama M., 1995).

Установлено, что эффективность вмешательства выше у лиц с повышенной активностью симпатической нервной системы: прохладные руки, высокая частота сердечных сокращений (McGrady A., Higgins J.T., 1989). Лучших результатов достигают пациенты склонные применять саморегуляцию в обычных условиях (Айвазян Т. А., Зайцев В.П., Таравкова И.А., 1995). Выраженные нарушения в психологическом статусе негативно сказываются на результатах БОС-терапии (Onsen M., 1995; Minegishi M., Kodama M., 1995; Yucha CB, Tsai PS, Calderon KS, Tian L., 2005), высказываются предположения, что в этом случае БОС необходимо сочетать с психофармакотерапией (Айвазян Т.А., 1993).

После проведения БОС-терапии у больных с неврозоподобными состояниями уменьшается головная боль, вегетативная лабильность, раздражительность, утомляемость, нормализуется сон, сглаживаются аффективные колебания (Кокорина Н.П., Давыдова Н.Н., Вишневская Э.С., 1992; Hickling E.J., Sison G.F. Jr., Vanderploeg R.D., 1986).

При цереброваскулярной патологии биологическая обратная связь применяется как для терапии хронической ишемии, так и для профилактики прогрессирования патологического процесса (Kranitz L., Lehrer P., 2004; Ada L., Dorsch S., Canning C.G.,2006; Ottawa Panel, Khadilkar A., Phillips K. et al., 2006). Особенно интенсивно БОС включается в восстановительное лечение больных с последствиями сосудистой катастрофы (Bearden T.S. et al., 2003; Hemmen B., Seelen H.A., 2007).

На стадии доинсультных проявлений БОС направлена на улучшение самочувствия больных и замедление прогрессирования сосудистого поражения (Linden W., Moseley J.V., 2006). Проблеме применения биологической обратной связи при вертебральнобазилярной недостаточности посвящены исследования Мавлиевой Г.М. (2004). Автором установлено, что при включении БОС в комплексное лечение больных с синдромом позвоночной артерии удается увеличить сроки ремиссии заболевания на 97,9 % и улучшить качество жизни больных.

Используются не только лечебные, но и диагностические возможности Биологической Обратной Связи. Успешность приобретения больным навыков в процессе тренинга позволяет судить о прогнозе течения заболевания и планировать лечебно-профилактические процедуры (Хвисюк В.В., Лапшина Л.А.,1988). Разработана функциональная проба, основанная на способности произвольно регулировать мозговую гемодинамику с помощью БОС. Проба применяется для оценки степени выраженности патологического процесса и прогноза развития ДЭ.

В лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения при артериальной гипертонии применяется БОС-тренинг, направленный на регуляцию мозговой гемодинамики. В качестве регулируемого параметра используется площадь РЭГ, тесно связанная с уровнем АД (Долецкий А.Н., 2005), показателями интенсивности кровенаполнения и тонуса сосудов мозга (Craig F.W., Lynch J.J., Rosch P.J., Rasey H.W., 2001). Функциональная блок-система для проведения тренинга состоит из электроэнцефалографа и реографа, реализванных на базе персонального компьютера. Лечебное воздействие позволяет увеличить интенсивность кровенаполнения и снизить тонус церебральных сосудов (Долецкий А.Н., 2007).

Показано, что Биологическая Обратная Связь является полезным дополнением к терапии головокружения (Dursun E., Hamamci N., Dönmez S., et al., 1996; Lee M.Y., Wong M.K., Tang F.T., 1996). В качестве управляющего параметра используют показатели стабилограммы. Построение обучения с использованием видеозаписи в качестве управляющего параметра повышает эффективность занятий (Van Peppen R.P., Kortsmit M., Lindeman E., Kwakkel G., 2006; Gilmore P.E, Spaulding S.J., 2007). Проводимая терапия помогает улучшить координацию и статику движений, а внесение в обучение игрового режима благоприятно сказывается на результатах терапии (Betker A.L, Szturm T., Moussavi Z.K., Nett C., 2006).

Терапия с БОС входит в число основных методов восстановительного лечения при постинсультных гемипарезах (Stein J., 2004; Eser F, et al., 2008). Конечной целью тренинга является возвращение к полноценной жизни, восстановление навыков самообслуживания, способности управлять автомобилем (Huang H., Ingalls T., Olson L., et al., 2005), выполнять профессионнальные обязанности (Sanchez R.J., Liu J., Rao S., et al., 2006; Chen J.C., Shaw F.Z., 2006).

Многочисленные клинические исследования убедительно доказывают высокую эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при депрессии (Beck А.Т. et al., 1979; Johnson P.R, Thorn B.E., 1989; Dowd E.T. et al., 1993; Ellis A. et al., 1993; Scott J., et al., 2003; Huang H., et al., 2006; Шубина О.С., 1998; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 200; Федоров А. П., 2002). Получены надежные данные о высокой эффективности когнитивно-поведенческой терапии в лечении тревожных расстройств (генерализованной тревоги, панического расстройства, социальной фобии, обсессивно-компульсивного расстройства) (van Oppen P, Arntz A., 1994). Разрабатываются когнитивные модели как эмоциональных расстройств, так и хронического болевого расстройства. С когнитивных позиций рассматривается артериальная гипертензия (Орлов Ю. М., Гройсман А. Л., 1997). Работа исследователей направлена на формирование основных когнитивно-поведенческих принципов лечения депрессии, тревоги и боли на основе когнитивно-поведенческой психотерапии и составление клинических рекомендаций для интеграции КПП в существующие протоколы лечения головной боли. Проведены исследования влияния коморбидных психических расстройств на лечение головной боли (и наоборот), а также возможности разработки протоколов комплексного лечения, включающего КПП (Lehrer P.M. et al., 2000; Lipchik G.L. et al., 2006).Установлена эффективность рациональной терапии у пожилых пациентов в плане коррекции психических расстройств непсихотического уровня (Михайлова Н.М., Соколова О.Н., 1995).

Когнитивно-поведенческая психотерапия показала большую эффективность по сравнению с другими видами лечения соматоформных расстройств (соматоформное болевое расстройство) в плане снижения интенсивности болевых ощущений и количества жалоб (Barsky, M.D, David K. Ahern., 2004).

Групповая форма психотерапии на основе когнитивного и динамического подходов продемонстрировала высокую эффективность в лечении широкого круга расстройств (Ellis A., Grieger R., 1977; Weiss R.D. et al., 2000; Barclay L et al., 2002). В исследованиях с применением процедуры мета-анализа показана общая эффективность разных вариантов КПП. Подтверждая негативные взаимные влияния головной боли и негативных эмоций, учитывая отрицательное влияние депрессии на процесс лечения головной боли Lipchik G.L. (2006) считает назначение КПП достаточно обоснованным.

Когнитивно-поведенческая терапия широко и успешно применяется при лечении головной боли (O'Dowd H., Gladwell P, Rogers CA. et al., 2006). Анализ эффективности КПП установил, что на фоне психотерапии снижается интенсивность боли, улучшается настроение, снижается утомляемость, но при этом не происходит улучшения когнитивных функций и качества жизни (Richardson G.M., McGrath P.J., 1989). В тоже время, в исследовании эффективности КПП у больных с токсической энцефалопатией уменьшение утомляемости связывалось именно с улучшением внимания и памяти. Достигнутые результаты сохранялись на протяжении шести месяцев. (van Hout MS, Wekking EM, Berg IJ, Deelman BG., 2003).

В контролируемом исследовании (Lipchik G.L., Nash J.M., 2002) установлено, что когнитивно-поведенческая психотерапия помимо устранения эмоциональных расстройств, уменьшает интенсивность болевых ощущений и как следствие повышает качество жизни (Murphy MA, Tosi D.J., Pariser R.F., 1989). Как отдельное преимущество рассматривается повышение комплаентности и отказ от черезмерного использования анальгетиков (Мовшович Б.Л.и др, 2000) В специально проведенном исследовании (Middaugh SJ, Pawlick K., 2002) установлено, что когнитивно-поведенческая психотерапия при хронической головной боли у больных после 60 лет позволяет получать такие же хорошие результаты, как и в более молодом возрасте.

Десяти недельный курс когнитивно-поведенческой ориентированной терапии позволил снизить катастрофичность восприятия хронической головной боли, сократил негативное отношение к эпизодам головной боли. Отмечается, что продолжительность лечения является важным фактором, который необходимо учитывать при оказании КПП для лечения хронических болей (Thorn B.E. et al., 2007).

Головокружение так же входит в число симптомов при которых назначается КПП. Проведен мета-анализ психотерапевтического лечения звона в ушах. Итоги 18 исследований по когнитивно-поведенческой терапии, релаксации, гипноза, биологической обратной связи. Оценивалось влияние интенсивности звона в ушах на раздражительность и другие негативные переживания (например, депрессия) и проблемы со сном. Результаты показали эффективность терапии в отношении уменьшения раздражения, связанного со звоном в ушах. Проблемы со сном сохранились. Снижение самого шума оказалось менее значимым и вскоре исчезло. Сделано заключение, что психотерапевтическое лечение звона в ушах является эффективным, когнитивно-поведенческая терапия наиболее эффективна по рейтингу, но такие аспекты как депрессия и проблемы со сном, нуждаются в дальнейшем исследовании (Andersson G., Lyttkens L. A., 1999).

Все большее распространение приобретает так называемая терапия переучивания для тиннитуса, построенная в когнитивно-поведенческой традиции. Терапия включает информирование пациентов о феномене тиннитуса, настрой пациента на "привыкание к восприятию" шума, его адекватную оценку, поведенческий анализ и обучение релаксации в сочетании с различными познавательными стратегиями. Результатом терапии является значительное сокращение "дискомфорта от звона в ушах", улучшение "общего настроения". Достигнутые эффекты сохранялись на протяжении трех месяцев после окончания терапевтического курса. (Lindberg P. et al., 1988).

Анализ эффективности когнитивно-поведенческой терапии и медитации при лечении больных с хроническим звоном в ушах выявил статистически значимое сокращение звон в ушах (Sadlier M. et al.,2008). В своих самоотчетах больные отмечали общий положительный эффект от лечения, в виде повышения активности, снижение напряженности, уменьшения головной боли, головокружение, мышечная напряженность и нормализацию сна. В другом исследовании КПП при звоне в ушах прослеживались улучшение самочувствия в течении 12 месяцев(Graul J. et al., 2008). Больные отмечали улучшение настроения, снижение тревоги. Возраст и уровень психосоциального стресса негативно влияли на результаты терапии.

Так когнитивно-поведенческая психотерапия совместно с вестибулярными упражнениями включают в комплексную программу реабилитации больных с головокружением (Andersson G. et al., 2006). Для оценки эффективности вестибулярной реабилитации в сочетании с КПП при лечении головокружения у пожилых людей было проведено рандомизированное контролируемое исследование. Терапия продолжалась 7 недель, включала 5 еженедельных групповых занятий и вестибулярных тренировок. Компоненты когнитивно-поведенческой терапии были добавлены для улучшения релаксации, снижения тревоги и страха во время движения. По результатам тестовой оценки ходьбы улучшения удалось достигнуть у 89 % обследованных (Johansson M. et al., 2001).

Когнитивно-поведенческая психотерапия помогает уменьшить дискомфорт и раздражения, связанные со звоном в ушах (Kröner-Herwig B. et al, 2003). Оценка результатов КПП после выписки из больницы подтвердила предположение того, что когнитивно-поведенческая психотерапия позволяет пациенту легче переносить звон в ушах и благоприятно сказывается на качестве жизни больных. Заслуживает внимания то, что и через 15 лет после завершения лечения, достигнутое улучшение оставалось стабильным (Goebel G., 2006).

Kröner-Herwig B. et al. (2003) оценивали эффективность КПП, состоящей из 11 сессий. Результаты свидетельствуют о весьма значительных улучшений в группе КПП в сравнении с контрольной группой. Martinez Devesa P. et al. (2007) при оценке эффективности КПП в отношении тиннитуса не выявили снижения интенсивности звука, но обнаружили значительное улучшение качества жизни больных. Авторы считают, что психотерапия влияет на качественные аспекты тинитуса и вносит позитивный вклад в терапию этого расстройства.

В контролируемых клинических исследованиях установлена сравнимая эффективность психофармакотерапии и КПП при отдельных невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах (Butler A.C. et al., 2006). Когнитивная психотерапия легких и умеренно выраженных тревожно-депрессивных расстройств имеет преимущество перед психофармакотерапии в отношении длительности сохранения результата (Peter P. 2004).

Присоединение когнитивно-поведенческой психотерапии к психофармакотерапии повышает эффективность лечения депрессий средней и сильной тяжести у лиц пожилого возраста (Yost, E.B., et al., 1988). В лонгитюдных исследованиях установлено, что по сравнению с изолированной медикаментозной терапией, комбинированная терапия, включающая когнитивную психотерапию приводит не только к редукции симптоматики, но и обеспечивает большую устойчивость достигнутого эффекта (Hollon S.D.). У пациентов, находящихся на изолированном медикаментозном лечении, рецидивы отмечаются в два раза чаще. Число респондеров на комбинированном лечении примерно в два раза превышает число респондеров на изолированном медикаментозном лечении.

Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия как положительно влияет на психоэмоциональное состояние, так и способствует редукции неврологической симптоматики, свойственной начальным проявлениях хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

к.м.н., психотерапевт М.В. Голубев


Научные работы

Записаться на прием:

* Имя :
E-mail :
* Телефон :
Поля помеченные * обязательны для заполнения

Последние статьи

Антидепрессанты: почему бояться не
АДАПТАЦИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Больные с хронической цереброваскулярной патологией (ХЦВП) на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза, как правило, пожилые люди с определенными характерологическими особенностями и помимо различного рода эмоциональных расстройств, обнаруживают признаки легкой когнитивной дисфункции (замедление скорости обработки информации, ухудшение памяти и внимания), что затрудняет проведение когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП). С другой стороны, наличие повышенной внушаемости у данной категории больных предоставляет дополнительные возможности для реализации когнитивной гипнотерапии (КГТ), состоящей в гипнотической суггестии, направленной на переструктурирование дисфункциональных убеждений.

Депрессия и начальные проявления хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга
Эффективность психотерапии с биологической обратной связью у женщин с пограничными психическими расстройствами при гипертоничес

При лечении гипертонической болезни (ГБ) большое внимание уделяется немедикаментозным методам, включая психотерапию [3, 6, 11]. Необходимость в психотерапии особенно повышается, когда клиническая картина заболевания определяется психическими расстройствами пограничного уровня [7, 10].

Осенний марафон: как отличить хандру от депрессии

 


   

 

Контакты:
Тел.: 8(903)-711-90-65
E-mail: golubev@therapeutic.ru
Адрес: г.Москва, ул.Мещанская д.1/17 стр.2
клиника "Белтико"

г. Москва, Малый Каретный переулок,
д. 5, кабинет № 1 психотерапевт Голубев М.В.