ЧТО ВАС БЕСПОКОИТКак справится с паническим расстройством
Процесс лечения больного с паническим расстройством идет по пяти направлениям:
1. Информирование о паническом расстройстве и методах его лечения.
2. Избавление от симптомов паники.
3. Устранение избегающего поведения.
4. Решение психологических и социальных проблем.
5. Долгосрочное наблюдение для предупреждения рецидива.
Сосредоточение на каком-то одном направлении, скорее всего, не приведет к желаемому результату. Однако далеко не все пациенты нуждаются в лечебных мероприятиях по пяти направлениям. При невыраженных приступах паники терапия может быть ограничена только информированием и тщательным последующим наблюдением. Значительно выраженное, длительно текущее паническое расстройство потребует включить в лечебный процесс весь терапевтический арсенал.
Для успешного продвижения по всем пяти направлениям используются психотерапевтические методы и психофармакотерапия.
Психотерапия при паническом расстройстве
По современным научным данным, в лечении больных паническим расстройством, когнитивно-поведенческая психотерапия более эффективна, чем плацебо. Уровень успешности когнитивно-поведенческой психотерапии сравним с проведением психофармакотерапии при легкой и умеренно выраженной тяжести расстройства. При наличии у больного психологических и социальных проблем, осложняющих выздоровление, психотерапия позволяет достигать более полного выздоровления.
Первым шагом в психотерапевтическом процессе является объяснение больному природы панического расстройства, предоставление информации о методах лечения и их эффективности. Пациентам следует знать, что возникающая у них симптоматика характерна для данного заболевания, и имеет свои генетические, биохимические и психологические причины. К сожалению, может понадобиться довольно много времени для исправления ошибочных представлений о сути панического расстройства. В частности, пациент может считать, что все его симптомы являются проявлением какого-то соматического заболевания (например, недостаточность кровообращения головного мозга, пролапс митрального клапана и т.д.) и полностью игнорировать психологическую составляющую болезненного процесса. Обычно, больной крайне неохотно расстается с убежденностью в смертельной опасности панических атак и невыносимости состояния тревожного дискомфорта. Понимание ошибочности подобных суждений способствует снижению тревожных ожиданий и значительному смягчению панических переживаний.
Больному с паническим расстройством необходимо знать, что избегание ситуаций, в которых развилась паника, поддерживает и усиливает страх. Избегание пугающих ситуаций, с течением времени, все больше и больше укрепляет убежденность в крайней опасности этих ситуаций и полной неспособности находится в них. Более того, не сталкиваясь с пугающими ситуациями, пациент становится все чувствительнее и чувствительнее к тревожному дискомфорту, его безопасное пространство сокращается все больше и больше. Напротив тактика намеренного погружения в пугающие ситуации и нахождение в них (экспозиция) оказывает терапевтическое действие.
Наиболее важным показателем эффективности экспозиции является ее длительность. Лечебные сеансы продолжительностью от полутора до двух часов предпочтительнее, сеансов длящихся менее одного часа. К другим факторам, способствующим успеху экспозиции относятся: частое регулярное повторение сеансов и воспроизведение во время тренировки пугающих ситуаций из повседневной жизни. После таких занятий многие больные начинают чувствовать себя гораздо увереннее в ранее пугающих ситуациях. Они бывают приятно удивлены той легкостью и скоростью, с которой преодолевают свои страхи. Тем не менее, отдельные пациенты остаются слишком напуганы, чтобы приступить к экспозиционной терапии. Справиться с этой проблемой удается с помощью психофармакотерапии.
Психофармакотерапия при паническом расстройстве
Для лечения больных с паническим расстройством применяются психотропные препараты разных групп. Среди них транквилизаторы: атаракс, феназепам, клоназепам (Клонопин), реланиум и альпразолам (Ксанакс); трициклические антидепрессанты: амитриптилин, мелипрамин и кломипрамин (Анфранил); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): пароксетин (Паксил), сертралин (Золофт), циталопрам (Ципрамил) и флувоксамин (Феварин). Транквилизаторы используются как «скорая помощь» для предупреждения развития и купирования приступов паники, однократно или коротким курсом до одного месяца. Антидепрессанты как трициклические, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина принимают регулярно, длительным курсом. Все указанные средства наиболее эффективны в комбинации друг с другом при лечении легкого и умеренно выраженного панического расстройства.
Важнейшей частью процесса психофармакотерапии является доведение до сведения больного данных о механизме действия, эффективности и возможных побочных действиях препаратов. Известно, что многие пациенты негативно относятся к приему психотропных средств и стремятся обходиться без них. Однако, в тяжелых случаях, фармакотерапия играет значительную роль в благополучном исходе.
Решая вопрос о проведении фармакотерапии, врач учитывает:
- частоту приступов,
- отношение больного к приему лекарств,
- тяжесть приступов,
- степень социальной активности и нарушения образа жизни,
- злоупотребление лекарственными средствами в прошлом.
Психотерапевту важно знать о наличии таких явлений как усиленное самолечение алкоголем; сокращение времени, проводимого на работе; нарастание озабоченности своим состоянием; постоянные недомогания. Все эти признаки заставляют задуматься о назначении психотропных средств. Целесообразно где это только возможно привлекать к обсуждению терапии «значимого другого». Поддержка близкого человека, семьи очень ценна, особенно в первый месяц лечения, когда побочные действия лекарств могут быть заметнее, чем терапевтический эффект.
Во многих случаях достижение оптимального результата, совпадает с развитием незначительных побочных эффектов. Для уменьшения выраженности побочных эффектов прием психотропных препаратов следует начинать с низких доз и постепенно их повышать на протяжении нескольких недель. Самое лучшее, что можно сделать для соблюдения баланса между побочным и терапевтическим действием препаратов - постоянно пересматривать принимаемые дозы, сообразуя прием лекарства с наличием и выраженностью приступов паники.
Наиболее частой причиной отсутствия эффекта от фармакотерапии является назначение неадекватных доз препаратов и слишком короткий период курсового лечения. При недостаточной дозе препарата состояние больного может вовсе не улучшится, либо за незначительным улучшением последует возврат симптоматики. Чрезмерно высокие дозы, как правило, ведут к выраженным побочным действиям и отказу от лечения. Обычно суточная доза алпразолама при лечении панического расстройства составляет 1.5 - 2 мг, однако, может применяться доза 4 мг в сутки и более. Для амитриптилина эффективная доза составляет, по меньшей мере, 100-150 мг в сутки, некоторым больным требуется 200 мг в сутки. Феназепам купирует паническую атаку в дозе от 0,5 до 1 мг при рассасывании под языком. Действие транквилизаторов (алпразолам, феназепам) сказывается уже в первые дни лечения. Препаратам иных групп требуется, в среднем, от четырех до шести недель для достижения стабильного положительного результата. Так действуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, Золофт и Паксил. Первые положительные сдвиги при их приеме откладываются на две недели, а у некоторых больных могут наступить еще позже.
Продолжительность лечения панического расстройства
Длительность лечения при паническом расстройстве строго индивидуальная характеристика. В большинстве случаев психофармакотерапия продолжается от 6 до 12 месяцев. Затем, если в течение длительного времени состояние больного остается удовлетворительным, лекарства постепенно (на протяжении двух или трех месяцев) отменяют. Однако более чем у 50 % больных паническое расстройство носит хронический характер, и рецидивы (возобновление приступов) паники отмечаются на протяжении многих лет. По этой причине многие пациенты вынуждены годами принимать психотропные препараты. Именно психотерапия является самым надежным средством, обеспечивающим стойкий терапевтический успех. Пациенты, хорошо понимающие характер своего заболевания и свои личностные особенности лучше выполняют лечебные назначения, вовремя замечают начальные проявления рецидивов и адекватно реагируют, на их возникновение.
Продолжительность психотерапии может варьировать от краткосрочной в несколько консультаций (5 - 10 сеансов), до длительной, с регулярными еженедельными встречами на протяжении года. Наиболее популярны когнитивные и поведенческие методы, но психоаналитические и экзистенциальные также находят применение при паническом расстройстве. Курс когнитивно-поведенческой психотерапии обычно реализуется в рамках 10 - 20 еженедельных встреч, каждая продолжительностью 50 мин. Психоаналитическая психотерапия – это длительный процесс, может продолжаться более года. Длительность экзистенциальной терапии составляет от полугода до года. Чаще это индивидуальные встречи с психотерапевтом, но возможен и групповой формат работы. Психотерапевтическая группа позволяет больному с паническим расстройством как бы из «первых рук» узнать о том, что он не одинок в своей проблеме, и что многие люди уже успешно освободились от этого недуга.
